お勉強326:温存乳房に照射する？しない？
アブストラクトは日本語訳もあります
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207586
観点としては「乳房温存術後照射を省略できる群は無いか？」
ということでリスクが非常に低いと思われる
・ホルモン受容体陽性
（一応ER-highとER-lowで分けて解析もされている
定義は色々あるようで、本文参考の事）
・リンパ節転移陰性
・腫瘍最大径3cm以下）
・断端陰性
・術後補助内分泌療法を行う
（考察にコンプライアンスの問題は言及あり）
・65 歳以上の女性
の群。時代的にHer2は調べられていない
メインのエンドポイントとしては
☆乳房局所再発
副次的エンドポイントとして
・領域再発
・乳癌特異的生存
・初回イベントとしての遠隔再発
・全生存
試験名はPRIME II
多施設多国間のIII相試験
結果としては5年のものがすでに発表されており
それでは、局所再発率照射群1.3% 非照射群4.1%
と報告されていた。
今回のものはそれの10年フォローの発表である。
照射は2～2.66Gy/Frで40-50Gy Boostも許容
ホルモン療法は時代的にタモキシフェン5年
局所再発率は非照射群はダラダラと低下し続け
（考察にはホルモン陽性だからでは？という議論もあり）
10年局所再発率は9.5%
照射群は0.9% HRは10.4！
副次的エンドポイントの
・領域再発
・乳癌特異的生存
・初回イベントとしての遠隔再発
・全生存
は優位差なし
ERの発現でhigh だと
10年局所再発率8.6%（照射群1%)
lowだと（そもそもlowの人は少ないが…）
10年局所再発率19.1%（照射群0%）
という衝撃の差。
残念ながらPgR別には解析されていないが
おそらくPgRの発現が低いと
同様に局所再発は増えそうと思う。
タモキシフェンは非照射群で、
局所再発に影響ありと
結果をどうとらえるのかは難しい。
筆者らは「照射省略は妥当な選択肢」
としている（OSや遠隔転移には影響していないから）
・タモキシフェンからAIへの変化
・ホルモン療法は対側乳がんも減らしてくれる
・（海外の）ガイドラインでも内分泌療法下
であれば、照射省略も許容内とされることが
書かれており、それを補強するエビデンスである
・局所再発しても照射していないので
今度はRTした乳房温存ができるので
かならずしも再発＝全摘ではない
（個人的にはスゴイ暴論と思うが、本当にそう書いてある）
放射線治療の害についても書きつつ
・そもそも照射でQOLの低下はないという報告
・タモキシフェンやAIも心血管事象の増加が報告されている
・いわゆる寡分割やAPBIが出てきて通院の負荷が減った
という点も書かれている。
私見
・HRが10なのに、省略可能、という結論は
日本ではどうなのか
・そもそも余命が10年の年齢は日本だと75歳ぐらい？
・短期でRTできる時代になり照射の負担は
かなり減っている
・そもそも論として、このステージで
再建できる時代なのに
照射しない乳房温存は禁忌な気がする
（再建する患者さんは再建のリスクは
甘く見がち、という気がするが…）
・乳房温存オンコプラスティックサージェリー
https://www.aichi.med.or.jp/webcms/wp-content/uploads/2021/12/68_2_p75-80.pdf
を見ると、再建せんでも,,,という気にもなる
・個人的には「乳房『温存』療法」なのだから、
綺麗な乳房を残す、というのがエンドポイントであって、
寿命は変わらないだからOKです、
というのは「全例全摘すればいいじゃん」の時代への
逆戻りであって、どうかなぁと思うのです。
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