お勉強351:前立腺がんサルベージ治療コンツールガイドライン

nijuoti

＜完全に放射線治療医向きです＞

https://www.ctro.science/article/S2405-6308(23)00063-0/fulltext

ESTROからいわゆるサルベージ放射線治療のCTVに
関するガイドライン

放射線腫瘍医11人と診断医1人（泌尿器科医は……？）
で作成したとのこと
いかの3つのシナリオが仮に提案

症例1（CTV1）： 60歳男性、術前臨床T2a、グリソン9（5+4）、PSA16ng/mL
ロボット支援根治的前立腺摘除術を受け、
pT3b、pN0（リンパ節12個切除）グリソンスコア9（5+4）
右基部に被膜外進展、このレベルの局所手術マージンは陽性（R1）、3mmの進展
右側には精嚢への浸潤が認められた。

※いわゆる「アジュバント放射線治療」

症例2（CTV2）： 65歳男性、術前臨床T1c、グリソン7（4+3）、PSA10
根治的後腹部前立腺摘出術を受け、
pT2、pN0（リンパ節2個切除）グリソンスコア7 (4+3)
手術断端は陰性（R0）であった。前立腺摘出後のPSA値は検出不能（<0.1ng/mL）で、2年間検出不能のままであった。
2年後、その後PSA値は0.10ng/mLに上昇し、6ヶ月後には0.25ng/mLとなった。術後のMRI、PSMA-PETスキャンでは病変は認められなかった。

※いわゆる「サルベージ放射線治療」

症例3（CTV3）： 70歳男性、術前臨床T3a、Gleason8（4+4）、PSA20ng/mL
ロボット支援根治的前立腺切除術を受け、
pT3a、pN0（リンパ節15個切除）、グリソンスコア8（4+4）
頂部の被膜外進展を認め、このレベルでの手術マージンは陽性（R1）、5mmの進展
PSAは術後約2ヶ月で0.1ng/mLが検出され、その2ヶ月後には0.2ng/mLに上昇
術後のMRIおよびPSMA-PET検査では病変を認めず、サルベージ放射線治療の評価のため紹介

※いわゆる「サルベージ放射線治療」だが、ほとんどnadierがなく、この論文では
‘salvage RT with persistently elevated PSA‘ 　の例として挙げられている。

以下、おそらくの大意
とりあえず、みんなにコンツールしてもらって
議論の余地がある（コンツールが一致しない）ところに
焦点を当てて、議論しコンセンサスを出しているよう。
一番議論の的になったのは
・下縁　・上縁（精嚢のあたりをどうするか）　・前縁
だったよう。症例２と3はあまり大きな差がなかったが、症例１は少し大きくなったと
（被膜外進展＋精嚢進展によるものだろうと）

（ここまでが前段階で、正直この症例の部分はどうでもよい…）

コンセンサスの細々


＜下縁＞


※vesico-urethral anastomosis (VUA)がポイント！
・VUAを解剖学的ランドマークとし、VUAの8-12mm下に輪郭を描く。
・VUAは、液体（尿）が見える最後のスライスの
　下のスライスと定義される。
（sagital像で見やすい。術後のMRIがあるならT2でバッチリ！）
・VUAが見えない場合は、陰茎球（penile bulb）を目印にし、
　陰茎球の真上のスライスに輪郭を描く。
　※penile bulbはCTでもMRIでも容易に発見できるため

某先生（泌尿器エキスパート）によると、
このVUA近辺が一番再発しやすいところのよう

＜前方＞


・頭側では、CTVは膀胱後壁の1～2cmをカバーするか、
　膀胱後壁の後縁で停止する。
（精嚢のあった後、という解釈。膀胱後壁につけるマージンは
　IGRTで再現性がよいならもっと狭めてもよいとしている）
・尾側では、恥骨結合の半分から2/3までの恥骨の後縁。
（恥骨結合の上までは入れない）
　※ただし、VUAが被るなら、いれること

＜後方＞


・直腸前壁まで輪郭を描く。
・頭側（精嚢のあたり）では、直腸間膜まででもOK。
（見えれば。見えなければ直腸前縁まで）
・直腸の前側角と既存の手術用クリップを含む。
※この直腸の前・側角というのは非常に再発しやすいとこらしい（後述）

＜側方＞


・内閉鎖筋の内縁まで輪郭を描く。
・CTVは閉鎖リンパの領域より前側方に延びないようにする。
（膀胱の過線量の原因となる）
・より尾側では、内閉鎖筋の内縁または挙筋の内縁が側縁となる。

＜上部＞


・両精嚢の領域を含み、3～5mmの "bridge"も含める。
　（要は「左右をつなげろ」ということ）
・病理学的に精嚢に侵入していない場合（pT2-T3a）は、
　精嚢床の底部（下3分の 1）を含む（→精管切断端の高さ）。
・精嚢に浸潤がある場合は、精嚢床全体を含む。
・既存の手術用クリップを含めるようにする。
※術前のMRI,診断用CTのフュージョンが有効と。

そのほかのリコメンデーション


※術後のMRIを撮ろう
・T2強調で3方向とる
・高いb値のDWI
・造影
・VUA/前立腺床/膀胱底/肛門挙筋/直腸　をちゃんと含める
術前のMRIとのフュージョンでさらにgood

※いわゆるR1の部分の扱いについて
以前はR1方向に5㎜CTVを膨らます、というのが推奨されていたが
今回はコンセンサスに至らず

※PTVマージン、IGRT
CBCTを毎日、最低週三回撮る
軟部組織、もしくはクリップ合わせ。このもとで
一応CTV+5mmということになったと
（当然施設で使っている装置や技師のレベルなどを
　考慮して考えるべしと）
ガイダンスなしや骨照合は推奨しない
マーカー留置などは推奨しない
（通常の前立腺治療よりもIGRTはクリッティカルと記載あり）

※直腸バルーン・直腸スペーサー
どちらも推奨せず

今回のポイントとして

・治療後のMRIを推奨する
（骨構造ではなく、外尿道括約筋で合わせることを推奨している）
　直腸の前縁、VUAなどがよく見える
・恥骨後縁を全部入れない。上のあたりは外す
（PSMA-PETでもこのあたりの再発は少ないと）
・VUAの5㎜上下の直腸の前、外側を含むのは重要

参考のこと

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臨床的な点は

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