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ケーススタディ PL法と事故調査

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土庫澄子がみずから考えだした手法でさまざまなケースの事故調査を試みています。
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【ケーススタディーその1(中) 要因分析編】骨折用プレート折損事故

土庫澄子です 前の記事では、左上腕を骨折した患者さんが手術で装着したプレートが折れた事故について神戸地裁平成15年11月27日判決をサクサク紹介しながら事故のシナリオの書き直しを考えてみました 今日は続きですが、前の記事を全部読まなくてもいいように書いていきます 判決は、この事故が起きたもっとも大きな要因は、プレートを装着した患者さんが三角巾を外して車の運転やパソコン操作、ドライヤーなど通常の日常生活を送っていたことにあると考えています さらに、プレートが折れたと知ったあ