画像の診断の臨床ガイドラインを読んでみよう：1

2024年4月2日 15:03

今回解説する診療ガイドライン

Bautista-Molano W, Saldarriaga-Rivera LM, Junca-Ramírez A, Fernández-Aldana AR, Fernández-Ávila DG, Jaimes DA, Jauregui EA, Segura-Charry JS, Romero-Sanchez C, Felipe-Diaz OJ. 2021 clinical practice guideline for the early detection, diagnosis, treatment, and monitoring of patients with axial spondyloarthritis. Colombian Association of Rheumatology. Reumatol Clin (Engl Ed). 2022 Apr;18(4):191-199. doi: 10.1016/j.reumae.2021.09.003. Epub 2022 Mar 16. PMID: 35305953.
https://www.reumatologiaclinica.org/en-2021-clinical-practice-guideline-for-articulo-S2173574322000430
軸性脊椎関節炎患者の早期発見、診断、治療、モニタリングのための2021年臨床診療ガイドライン。コロンビアリウマチ学会
付録：https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2173574322000430-mmc1.pdf#page=24.09
学会のWeb site： https://asoreuma.org/guias-asoreuma/
本文：　https://asoreuma.org/wp-content/uploads/2023/10/Material-Suplementario-GPC-EspA-Axial-1.pdf　上の付録とほぼ同じ
GRADEアプローチについてと検索式など方法論の論文：https://asoreuma.org/wp-content/uploads/2023/10/Guia-de-practica-clinica-para-la-Deteccion-Temprana-Diagnostico-y-Tratamiento-de-pacientes-con-Espondiloartritis-Axial-EspAax-de-ASOREUMA.pdf

スペイン語で、翻訳ソフトで混乱する事があるので、少し解説
Pacientes con espondiloartritis (EPA) axial: 軸性(ax)の脊椎関節炎（EPA）の患者。脊椎関節炎spondyloarthritis (SpA)これは英語の略語で軸性をつけるとaxSpA。　スペイン語だとespondiloartritis (EPA)だが、他の所にEspondiloartritis Axial (EspAax)とあり、EspAとも略すようで、よくわからん。体軸性脊椎関節炎は、脊椎関節炎の一種で、最も一般的に脊椎に影響を及ぼす関節炎です。体軸性SpAは主に脊椎や骨盤の骨、関節、靭帯に影響を及ぼし、痛みや腫れ、こわばりを引き起こす炎症性疾患です。また、腱の痛みや目の炎症（ぶどう膜炎）、脊椎から離れた関節の症状を引き起こすこともあります。
注意：Resonancia Magnética nuclear (RNM)は、翻訳ソフトでは、核磁気共鳴画像となるが、ここの文脈では、すべてMRIである。以下、RNMとの記載も、すべてMRIとして読むこと。

英語論文の本文：今回解説する、CQと推奨のまとめ

英語本文

Question 2. For the diagnosis of axSpA in adult patients, should magnetic resonance imaging (MRI) of the sacroiliac joints be performed instead of sacroiliac radiograph, due to its operative characteristics and diagnostic performance?
Recommendation: conventional radiography of the sacroiliac joints is suggested as the first imaging method to diagnose sacroiliitis as part of axSpA. If the diagnosis of axSpA cannot be established based on the clinical characteristics and the conventional radiography, and axSpA is still suspected, it is suggested to use a MRI of the sacroiliac joints. Conditional recommendation in favor of conventional radiography.
Quality of the evidence ⊕⊕○○ low.
Good practice point: the panel considers that it is not pertinent to request a bone scintigraphy for the study of patients with low back pain and suspected axSpA.
Summary of the evidence: no studies that comparatively evaluated the MRI vs. the lumbosacral radiography were identified. This summary is based on 4 studies: one SLR that evaluates the MRI in the diagnosis of axSpA,44 one study that evaluates the performance of a MRI of sacroiliac and lumbar joints45 and 2 cohort studies.46,47.
Conclusion: it is suggested to perform conventional radiography of the sacroiliac joints as the first imaging method to diagnose sacroiliitis. Based on the ability of MRI to detect the disease early, it is considered pertinent to perform it in a young population with symptoms of few years of duration.

[44] B. Arnbak, C. Leboeuf-Yde, T. Jensen. A systematic critical review on MRI in spondyloarthritis. Arthritis Res Ther, 14 (2012), pp. R55
https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar3768
[45] U. Weber, V. Zubler, Z. Zhao, R.G.W. Lambert, S.M. Chan, S.J. Pedersen, et al. Does spinal MRI add incremental diagnostic value to MRI of the sacroiliac joints alone in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis?. Ann Rheum Dis, 74 (2015), pp. 985-992
https://ard.bmj.com/content/74/6/985
[46] D. Poddubnyy, I. Gaydukova, K.-G. Hermann, I.-H. Song, H. Haibel, J. Braun, et al. Magnetic resonance imaging compared to conventional radiographs for detection of chronic structural changes in sacroiliac joints in axial spondyloarthritis. J Rheumatol, 40 (2013), pp. 1557-1565
https://www.jrheum.org/content/40/9/1557
[47] M. Dougados, A. Sepriano, A. Molto, M. van Lunteren, S. Ramiro, M. de Hooge, et al. Sacroiliac radiographic progression in recent onset axial spondyloarthritis: the 5-year data of the DESIR cohort. Ann Rheum Dis, 76 (2017), pp. 1823-1828
https://ard.bmj.com/content/76/11/1823

機械翻訳

質問2. 成人患者のaxSpA　の診断において、仙腸関節のX線撮影の代わりに、その手術特性と診断能から、仙腸関節の磁気共鳴画像法（MRI）を行うべきか？
推奨：　axSpAの一部としての仙腸関節炎を診断する最初の画像診断法として、従来の仙腸関節のX線撮影が推奨される。臨床的特徴および従来のX線検査でaxSpAの診断が確定できず、なおaxSpAが疑われる場合は、仙腸関節のMRI検査を行うことが推奨される。従来のX線撮影を支持する条件付き推奨。
エビデンスの質 ⊕⊕⊕低。
グッドプラクティスポイント：腰痛を有しaxSpAが疑われる患者の研究に骨シンチグラフィを依頼することは適切ではないと考える。
エビデンスの要約：MRIと腰仙部X線撮影を比較評価した研究は確認されなかった。この要約は、axSpAの診断におけるMRIを評価した1件のSLR研究（下記参考）44、仙腸関節と腰椎関節のMRIの性能を評価した1件の研究45、および2件のコホート研究46,47の4件の研究に基づいている。
結論：仙腸関節炎を診断する最初の画像診断法として、仙腸関節の従来のX線撮影を行うことが示唆される。MRIの早期発見能力を考慮すると、症状の持続期間が数年の若年層にMRIを実施することが適切であると考えられる。

体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis: axSpA）
推奨文の前半と後半で推奨が異なっている点に注意、後で解説。
Straight Leg Raisingテスト（以下，SLRテスト）は，腰下肢痛に対する有名な診断手技である

付録の本文から、このQuestion 2.の解説を機械翻訳して読んでみる

質問2：

成人患者における軸性脊椎関節炎の診断を行う際には、仙腸関節のX線検査の代わりに磁気共鳴画像を使用すべきですか？
対象軸性脊椎関節炎の疑いのある患者
介入 Resonancia Magnética nuclear (RNM)

翻訳ソフトでは、核磁気共鳴画像となるが、ここの文脈では、すべてMRIである。以下、RNMとの記載も、すべてMRIとして読むこと。

比較仙腸関節X線検査
アウトカム 慢性構造変化・急性炎症性変化・軸椎関節炎の診断精度・費用

背景：

軸性脊椎関節炎（EspAax）は、主に脊椎と仙骨の関節を侵す炎症性疾患である。本疾患の診断は、臨床的、放射線学的、検査的基準（HLA B27）により行われるが、罹患してから診断が確定するまで、あるいはX線写真の画像変化が認められるまでに7～9年を要すると報告されている。診断の遅れは治療開始にも影響し、患者の生命維持に影響を及ぼし、疾病の長期化を招く。(1)
嚢胞性乳頭炎は腎盂腎炎を示すが、初期段階では通常のレントゲン写真で明らかな病変は認められない。時間が経つにつれて放射線学的障害を示すようになる、放射線学的障害のない軸索性エスポンジ性関節炎は、無汗性エスポンジ症と呼ばれるものである。(2)
通常のX線撮影に関して、大腸X線撮影の解釈における観察者間および観察者内のばらつきが記述されており、これらの患者では診断の不正確さにつながる可能性がある。
一方、磁気共鳴法（MRI）は、大腸や仙骨関節の放射線照射前の炎症性変化や構造変化を検出する能力を有している、現在、抗TNFを含む初期治療法を早期に開始できる可能性があることから、本疾患の予後を改善する治療戦略が大きな関心を集めている(3)。
そこで、軸性エスポンジ性関節炎の早期診断に使用するための推奨事項を作成するために、これらの診断戦略の有用性を比較検討する必要がある。

エビデンス：

2020年1月までに発表された文献の広範かつ完全な検索を、事前に定めた検索戦略および選択手順に従って実施した（別添1）。

この調査では、EspAaxの早期診断においてRNMと腰仙部X線検査を比較評価した研究は
なかった。

本レジュメは、3つの研究に基づいている：
EspAaxの診断におけるRNMの有用性を評価したシステマティックなレビュー（Arnbak 2012(2)）、
仙骨と腰椎のRNMの価値を評価した研究（Weber 2014(3)）、
RNMの診断精度を評価したコホート研究（Poddubnyy 2013 (4)）や、すでに確立されたEspAax患者における疾患の放射線学的進行、臨床的構造変化を評価したコホート研究（5）もある。

2012年に発表されたArnbakのRS(2)は、結腸や仙骨関節の放射線照射前の炎症性変化や構造的変化を記録できる可能性があることから、結腸性乳腺炎の臨床診断におけるRNMの有用性を明らかにすることを目的としたものである。このリビジョンには、9つのアレイターなし研究（すなわち、コホート、症例と対照、および逆研究）が含まれている（図1. この研究に含まれるすべての研究はテスラ1.5を使用した。含まれた研究の方法論が多様であったため、著者らは、仙腸関節（Weber (6) ）と大腸（Weber (7) ）について評価した2つの高度の研究に基づいた結果のみを報告した。仙骨部のWeber試験(6)では、New Yorkの修正基準(8)に基づいて推定された75例の仙骨部乳頭炎(EspAax)と10年未満の罹病期間、CalínまたはBerlínの基準に基づく27例の大腸炎、および59例の大腸炎を伴わない対照群が含まれた。腰部大腸炎を評価したWeber試験(7)では、New York修正基準(8)をすべて満たした35例、Berlín基準による腰部炎症性大腸炎患者25例、および1つ以上のエスポンジ性関節炎の特徴を有する患者25例、および腰部炎症性大腸炎を認めない対照群35例が、症例と前向きの対照試験で比較された。大腸のさまざまな部位における海面浮腫の有無、RNMにおける脊椎の炎症性病変の有無、または複数を評価した。改訂版の著者らは、感度、特異性、Kappa値について報告している。

ウェーバー2014（3）は、単独結腸RNMの診断的価値を、単独仙骨RNMまたは両者の併用と比較して評価することを目的として、カナダで実施された。Calínの基準で分類された50歳未満の肛門痛患者130名と健常対照20名を対象とした。すべての患者において、2つの診断戦略が実施され、4人の独立した評価者によって評価された。3人の評価者は、6ヶ月間、仙骨単独核磁気共鳴法（RNM）、大腸単独核磁気共鳴法を3回実施し、エスポンジ性乳腺炎の有無について評価した。その後、1～12ヵ月の間隔をあけて、2つの試験を同時に評価した。患者は、臨床検査と骨盤のX線写真により、放射線性でない腎性乳腺炎（n=50）、無汗性腎性乳腺炎（n=33）または特異的でない肩甲骨痛（n=47）に分類された。著者らは、感受性の低下と特異性について報告している。

Poddubnyy 2013(4)の研究は、仙骨関節の構造的変化（硬化の有無、軸性脊椎関節炎(EspAax)の患者における仙骨関節の構造的変化(関節腔の侵食と変化)を検出する。本試験には、確定診断がなされた軸性脊椎炎患者112名（無汗性脊椎炎68名、X線透視不能な軸性脊椎炎44名）が含まれた。すべての患者が同時にX線撮影とX線共鳴検査を受けた。仙骨関節のレベルでは、硬化の有無、びらん、関節腔の変化が評価された。著者らは、感受性の低下、特異性、カッパ関節について報告している。

DESIRコホート(5)と呼ばれるDougados, 2017の研究は、5年間の追跡期間中に、放射線学的に妥協のない腎性乳頭炎から放射線学的に妥協のあるEspAaxに移行した患者の割合を評価する目的で、フランスで実施された。EspAaxと診断されたばかりの416例を対象とした。すべての患者は、診断開始時（ベースライン）、2年後、5年後に、嚢胞X線撮影と嚢胞RNMを受けた。仙骨X線撮影とRNMの感度を比較し、仙骨周囲の炎症と、その後の各時点で生じた構造的障害を判定した。

軸性脊椎関節炎の診断精度：

このアウトカムの全体的なエビデンスの質は、GRADEアプローチによると「低」と評価された（2件の研究）。腰椎MRIは、脊椎関節炎群と健常対照群を比較した場合、感度77％、特異度77％を示した。腰椎MRIは、脊椎炎群と炎症性腰痛群を比較した場合、感度40％、特異度88％を示した。仙腸関節MRIは、脊椎炎群と健常対照群を比較した場合、感度85％（CI95％ 76 92）、特異度93％（CI95％ 84 97）を示した。

放射線学的仙腸関節炎の有無：

この結果について報告した研究は1件のみであり(5)、仙腸関節X線検査は、疾患の初期段階または疑い段階においては、診断感度および診断精度が低い検査であることが示された。NY基準で定義された放射線学的仙腸関節炎は、3年以内の炎症性腰痛の症状を持つ18〜50歳の患者684人のうち、わずか13.5％にしか認められなかった。
5. Dougados M, Sepriano A, Molto A, van Lunteren M, Ramiro S, de Hooge M, et al. Sacroiliac radiographic progression in recent onset axial spondyloarthritis: the 5-year data of the DESIR cohort. Ann Rheum Dis. noviembre de 2017;76(11):1823-8.

急性炎症性変化：

Weberの2014年の研究(3)では、Calinの基準で分類された腰痛患者群について、患者間の腰痛の曝露時間と重症度の違いによって定義された2つのコホート（コホートAとB）について、独立した解析が報告されている。その結果、非放射線学的脊椎関節炎患者のうち、仙腸関節MRIで脊椎関節炎と正しく分類されたのはコホートAで76.3％、コホートBで46％、腰椎MRIではコホートAで51.3％、コホートBで48.8％であった。2つの研究（仙腸関節MRIと腰椎MRI）を組み合わせることで、非放射線学的脊椎関節炎患者の検出率はコホートAで89.5％、コホートBで67.7％に増加し、仙腸関節MRIのみを行う従来のアプローチと比較して診断の信頼性が高まった。

背部痛のない対照群と比較して、ゴールドスタンダードである修正ニューヨーク基準(8)により脊椎炎と診断された群では、MRIの感度と特異度は以下の通りであった：
骨髄水腫：感度85％、特異度93％、
脂肪浸潤：感度91％、特異度86％、
総合評価：感度99％、特異度96％。

腰痛群では、腰痛のない対照群と比較した感度と特異度は以下の通りであった：
骨髄水腫：感度67％、特異度93％。
脂肪浸潤：感度37％、特異度86％。

慢性構造変化：

この結果は、Poddubnyy 2013(4)とWeber 2014(3)の2つの研究によって報告されている。Poddubnyy 2013(4)の研究では、MRIは慢性仙腸関節炎の変化の検出に対して感度84％、特異度61％を示した。Kappa検定で評価した2つの研究（従来のX線写真と比較したMRI）の一致度は、びらんに関してはびらん、従来のX線写真に関してはびらんであった。

CohenのKappa検定は以下の通りであった：
びらん：低い（k=0.11）、
軟骨下硬化症：中等度（k=0.41）
関節強直症：高い（k=0.85）。

Weberによる2014年の研究(3)では、ゴールドスタンダードである修正NY基準によって確立された脊椎炎の診断を受けた被験者を、腰痛のない対照群と比較した結果、以下のことが判明した：
びらんに対する感度は91％、特異度は98％であった、
ヘレローシスの感度は27％、特異度は100％であった。

腰部炎症性疼痛群では、腰痛のない対照群と比較して、以下の結果が得られた：
びらんの場合：感度48％、特異度98％、

エビデンスの結論：

ここに述べたエビデンスは、仙骨結腸および関節のRNMが、疾患の初期段階に見られる炎症性変化を早期に検出する診断的価値を有することを証明するものである。RNMは、通常の嚢胞X線検査と比較して、構造的変化の検出に優れている。さらに、経過観察コホートに記述されているように、X線画像における構造的変化の出現は、3年経過した腰部痛患者の13.5％のみであり、そのため、経過年数が浅い若年者における早期のRNMがより重要である。重要なことは、信頼性の高い研究が少ないことであり、そのため、グローバルなエビデンスの信頼性が低いことである（図表1 SoF_GRADE参照）。

Figura 1. Matriz de evidencia

EpistemonikosというSRの検索サイトで、既存のSRにどの論文が採用されているかのマトリックス表を作ることができ、それの表である。
Matriz generada en Epistemónikos https://www.epistemonikos.org/en/ Enlace a la matriz evidencia viva:
https://www.epistemonikos.org/en/documents/7a7d801d8d01992c6e9e670fac6f09004e5322bf/matrix?current=5e0071 3a7db23a1c51f5d2c5

患者の嗜好：

軸性脊椎関節炎の診断におけるこれらの検査の使用に対する患者の嗜好を評価した研究は確認されなかった。しかし、疼痛をコントロールし、疾患の予後を改善するための第一選択療法を早期に開始するために、疾患の早期発見を可能にする技術は、患者に好まれることが期待される。

必要な資源と費用：

コロンビアでは、最近発表された研究は確認されていない。米国で実施され、2019年の学会でポスター発表された費用対効果研究が確認された(13)が、これはSpAaxの初期診断において仙腸関節炎を検出するために仙腸関節X線撮影とMRIを比較したものである。SpAaxを示唆する炎症性腰痛患者を対象に、医療システムの観点から分析的意思決定モデルを実施し、3年間の時間軸で3つの診断戦略を比較した。主要有効性アウトカムは質調整生存年（QALYs）とし、支払い意思閾値は10万米ドル／QALYs（2018年米ドル）とした。X線撮影は、3年間のコースで最もコストが低く（USD$64,782 2018 USドル）、最も有効な（2.43 QALYs）選択肢であったため、支配的な戦略であった。MRIとX線撮影／MRIを用いた戦略は、この患者集団にとって費用対効果の高い画像オプションとはならなかった。一元感度分析では、妥当な費用と確率の広い範囲において、X線撮影が他の2つの画像診断戦略よりも有利であることが示された。

推奨する選択肢の受容性：

現在の欧州リウマチ反対同盟（EULAR）の推奨(14)によると、仙腸関節X線撮影は、軸性脊椎関節炎に伴う仙腸関節炎の診断のための最初の画像診断技術である。EULARの勧告では、若年患者または症状の持続期間が短い患者において、このような集団における軸椎関節炎の早期診断のための最初の画像診断法として、X線撮影の代替としてMRIを推奨している。NICEのガイドライン(15)では、軸性脊椎関節炎が疑われる患者では、骨格が未熟でない限り、仙腸関節のX線撮影を推奨している。

EtD framework　から、表の中を機械翻訳

どうも、肝心なことが抜けており、上の付録の本文を元に推奨が作られており、このEtD frameworkだけでは、推奨は作られてないようだ。

質問：

対象軸性脊椎関節炎が疑われる患者
介入INTERVENCIÓN 磁気共鳴画像法（MRI）
対照COMPARACIÓN　X線検査との比較
主なリンク 軸性脊椎関節炎の診断
フールド　外来
PERSPECTIVE ガイドライン開発グループより
利益相反：利益相反は表明されていない

問題：

その問題は優先事項か？　腎性乳腺炎は、人口比0.1〜2.5％と推定される有病率であり、その発生率は0.84％である。 84症例から77症例/人と推定され、その結果、相当数の患者が機能不全に陥り、機能的能力と生活水準が悪化し(12)、生産能力が低下する。そのため、病変の早期発見と早期の治療開始が非常に重要であるが、病変は通常のX線写真では早期発見されないという病歴があるため、より早期の発見方法を臨床に取り入れるべきかどうかが現在の課題である。

望ましい効果（推奨される選択肢の便益）：

Pequeños　小さな事：その選択肢の望ましい効果はどの程度大きいか？
1.対象となる介入と比較対象を正面から比較した研究は確認されなかった。
2. 効果の測定が不正確、特に偽陽性の場合

下記のTablas GRADEがある。2は、偽陽性が1000人中69人と多いことを言っている。

望ましくない影響：

Triviales　些細なこと：予想される望ましくない影響はどの程度か？
仙腸関節炎の検出のための骨盤のレントゲン撮影は、早期診断を行うためには避けられないものであり、患者は約1.5 mSvの電離放射線にさらされます。磁気共鳴法は強力な磁場を使用するため、インプラント、除細動器、インシュリンボンベ、心臓インプラントなどの患者はこの検査を受けることができず、患者は120デシベル以上の騒音にさらされ、閉所恐怖症の場合は鎮静下で検査を受けることを推奨します。

エビデンスの確実性：

中程度
エビデンスの確実性は低いものの、病歴に関連したコホートの記述や、通常のX線撮影における変化の発生時期から、中等度であると考えられる。

なぜ？、○が2つだし、低ではないのか？Tablas GRADEや、推奨文のところや、英語論文では　低　になっていることより、明らかに中と記載があるが誤りです。

患者の価値観：

○ Posiblemente hay variabilidad o incertidumbre importante　おそらく重要な変動や不確実性があります。：人々や患者が主要なアウトカムをどのように評価するかについて、ばらつきや不確実性があるか？
患者の価値観や好みに関する研究は脊椎関節炎における診断プロセスとの関連で見つかっていません。

早期診断は、よりタイムリーな治療とそれによる疾病の進行の遅延という点で、病気の患者にとって好ましい選択と考えられます。これは、痛みだけでなく、機能の制限や障害の進行をも減らすことにつながります。

効果のバランス：

Probablemente favorece a la opción　おそらくその選択肢（オプション）を支持するでしょう：望ましい効果と望ましくない効果のバランスは、オプションと比較対象のどちらに有利か？
仙腸関節炎の検出のための骨盤のX線撮影は、その広範な利用可能性と低コストから、最も多く使用される画像技術です。核磁気共鳴画像（MRI）は入手しにくく、またコストも高いです。早期診断、薬物治療の早期開始、疾病進行の制限といった望ましい効果と、非常に少ないMRIのリスク（閉所恐怖症の感覚、インプラント装着者などいくつかの集団では施行できない）とのバランスは、MRIに傾いています。

記載は、あくまでも検査精度のみであり、「検査による治療効果」までのアウトカムではない。MRIとX線の比較の論文がなかったので、あくまでも、定性的な表現になるだろう。そして、MRIの「検査精度」のEtDの別の項目とするべきではと思う。検査精度としては、MRIの感度と特異度は大きく異なり、結果の更なる評価が必要であると考える。また、望ましい効果と望ましくない効果として議論するならば、TP,FPなど絶対効果で考えるのが望ましいが、疑いが低い患者（1％）で、偽陽性が1000人中69人は、多いと考えるが、画像の専門家でないので、はっきりと判断できない。真陰性の1000人中921人は、治療が必要なくなるので、有益である。偽陰性の1000人中3名で、これらは治療がされないため、予後が悪化するようならば、望ましくない効果となるだろう（これは、どちらかと言うと、「検査の影響」（相原第3版ｐ259表6．7－1）の項目とも言える。何となく、結果の更なる評価が必要かもしれないとして、判定を「さまざまである」か「わからない」の気もするが、専門医の意見を聞かないと判断できないと思う。
本来なら、ここは、益と害のバランスで、コストはないってこないと思うが？また、介入がMRIで、対照がX線ならば、この文章はあくまでもMRIと介入支持、推奨文の前半と反対になると思うが、これは推奨の所で考察。

必要なリソース：

推奨するオプションに関連するコストはどの程度か？
EspAaxの初期診断において、仙腸関節炎を検出するために仙腸関節X線撮影とRNMを比較した、学術会議のポスターとして発表された費用対効果の研究(9)がある。EspAaxが疑われる腰部炎症性疾患患者を対象に、3年間の視野で3つの戦略を評価し、健康システムの観点から分析的な決定モデルを作成した。有効性の第一指標は有効性調整年数（AVACs）とし、支払限度額は100,000ドル／AVAC（2018年米ドル）とした。X線撮影は、3年間の治療期間中、費用（64,782ドル）および効果（2,43AVAC）がより少ない選択肢であったことから、主要な戦略であった。MRIおよびX線撮影／MRIに基づく戦略は、この患者群に有効な画像選択であるとは認められなかった。単一感受性の解析では、妥当なコストと確率の広範な範囲において、放射線画像が他の2つの画像戦略よりも有利であることが示された。

公平性

オプションの実施は公平性に影響を与えるか？
EspAaxの診断戦略における公平性への影響を評価した研究はない。

この国の医療サービスの状況を鑑みると、RNMを推奨することで国民の医療格差が拡大する可能性が高い。つまり、"同じニーズへのアクセスの平等"(16)という原則が守られていないのである。医療制度の一部として、同じニーズを持つ患者（腹部痛や軸索挫傷の患者）が、医療を受ける機会（つまり、水平的公平性）とRNMを受ける機会を同じように得られるよう、必要な条件を整備することが求められている。

受容性

そのオプションは、実施に関わるさまざまなアクターに受け入れられているか？
X線脊髄断層撮影は、欧州リウマチ反対同盟（EULAR）の勧告によると、軸性脊椎炎に伴う仙腸関節炎の診断のための最初の画像診断法である(10)、 RNMに関しては、EULARの勧告は、若年者または期間の短い罹患者に実施すること、また、軸性エスコン性関節炎の早期診断のための第一の画像診断法としてX線写真の代替となることを示唆している。 NICEガイドライン(11)では、軸性脊椎炎を発症している患者において、患者が外傷性腱鞘炎を発症していないことを確認するために、仙骨関節のX線検査を実施することを推奨している。

実現可能性

そのオプションは実行可能か？
国によってレゾネーターの設置可能な地域が異なるため、勧告の実施が制限される可能性がある。

結論

疾患の経過とX線学的変化の出現時期を考慮すると、RNMの疾患の早期変化を検出する能力に基づき、早期治療法を定義するために、罹病期間がわずか数年の若年集団を対象にこの研究を実施することは適切であると考えられる。

この文章でMRIが若者の早期変化のために良いとするのは、以下で説明する推奨後半のための結論。

推奨

SpAaxの一部である仙腸関節炎を診断する最初の画像診断法として、仙腸関節の従来のX線撮影が推奨される。
臨床的特徴および従来のX線検査に基づいてSpAaxの診断が確立できず、なおSpAaxが疑われる場合は、仙腸関節のMRI検査を推奨する。従来のX線撮影を支持する条件付き推奨。質の低いエビデンス

エビデンスの確実性は、低　に、Tablas GRADEと同じになっている。
推奨は、前半従来X線、後半分からない時にMRIの推奨とあることがポイント。前半のみを考えると、従来X線を推奨なら、MRIと比較がなくても、従来X線の感度・特異度のエビデンスが必要と思うが、もともとの標準検査で悪くないとの前提のようだ。その上で、上記の放射線学的仙腸関節炎の有無の項目に、疾患の初期段階には従来のX線は良くないとある。そして、急性炎症性変化の項目に、非放射線学的脊椎関節炎患者のうち、仙腸関節MRIで脊椎関節炎と正しく分類されたのがあるとしている。これが、後半のMRI推奨の根拠となっているようだ。すなわち、Tablas GRADEの内容は、ほとんど推奨の根拠として使ってないようだ。そして、下記の、サブグループでの考慮事項にも、早期診断のMRIが書いてあるが、そうすると、上のEtD frameworkのほとんどの文章がサブグループの事を記載していたのか？とツッコミが必要となる。
この解説は、これが良いとするものではなく、あくまでも、このCPGの解説である。実は、こんな感じのCPGは、海外で多いので、この程度の根拠での論理展開が妥協点なんだろう（良いとは言わないが・・・）。特に、検査にリンクされた治療のエビデンスの評価は、全く行なわれていないようだが、これは本当に困難と考えられる。

グッドプラクティスのポイント：

腰痛を有し、軸性脊椎関節炎が疑われる患者の研究に骨シンチグラフィを依頼することは適切でない。

正当な理由：

通常のX線撮影の低コストと軸性脊椎関節炎（EspAax）の診断における効果を鑑みると、特別な状況を考慮するサブグループを除いて、それが第一選択となります。

サブグループでの考慮事項：

若年患者や症状の持続期間が短い患者では、脊椎関節症の早期診断の第一選択として、X線撮影に代わるものとして仙腸関節のRNMが推奨される。
軸性脊椎関節炎の早期診断。質の低い証拠。

実施上の考慮点：

コロンビアでは、国内の各地域で利用可能なMRIスキャナーが非常に限られているため、推奨の実施は主要都市に限定される可能性がある。
そのため、勧告の実施は主要都市に限定される可能性がある。特に、国内の小人口や遠隔地の人々に影響が及び、彼らのニーズを満たす医療サービスへのアクセスが制限される。
医療ニーズに合った医療サービスを受けることができないからである。

遵守状況のモニタリングと評価：

SpAaxが疑われる患者のうち、腰仙部X線検査を受けるよう要請された患者の割合を、利用可能なデータベースを用いて定期的に決定する。
RNM Iが要請された患者の割合。

今後の研究の優先課題：

SpAaxの早期診断において、MRIと腰仙部X線撮影を比較評価する介入研究を計画し実施する。

エビデンスプロファイル：Tablas GRADE

1.介入と比較対照を正面から比較した研究は確認されなかった。
2.効果の測定、特に偽陽性の測定が不精確さ。
Sensibilidad 0.67 (95% CI: 0.48 a 0.81)
Especificidad 0.93 (95% CI: 0.84 a 0.97)
Prevalencias 1%

この感度特異度：Arnbak のSRのTable 6 Associations between MRI finding in the SIJ and the diagnosis of AS and IBPの、３段目のBMOと思われる
相原先生教科書p258：疾患あり=1000*0.01(1%)=10、疾患なし=1000-10=990。TP=疾患あり総数10*感度0.67=6.7(7人)、FN=疾患あり総数10-TP=3、TN=疾患なし総数990*特異度0.93=920.7（921人）、FP=疾患なし総数990-TN=69。

Arnbak のSR：

MRI所見とSPAの臨床診断との関連対象とした研究では、方法論的な質、MRI所見、使用したMRI手法、評価対象部位に関してかなりの異質性があったため、メタアナリシスを行うことはできず、データを系統的に報告しないことにした。その代わりに、抽出されたデータに基づく結果の記述的評価を行った。SIJを評価した質の高い論文が1つ見つかり [13]、脊椎を評価した質の高い論文がもう1つ見つかった [16]。これら2つの研究から抽出されたデータの要約を表6と表7に示す。

評価の対象となったMRI所見は、骨髄浮腫（BMO）、びらん、脂肪浸潤、仙腸関節炎の全体評価、および強直であった。骨髄浮腫、びらん、脂肪浸潤、仙腸関節炎の全体的評価については、AS患者、IBP患者ともに、NSLBP群、LBPなし群と比較して正の相関が示された。アンキローシスはAS患者にのみ認められ、75人中20人（26.7％）であった。一般に、感度と特異度の合計値が最も高かったのはAS患者と健常対照群との比較で、最も低かったのはIBPとNSLBPとの比較であった（表6）

感度と特異度の元論文の数字の引用先の表

Arnbak のSR：表6 SIJのMRI所見とASおよびIBPの診断との関連性

脚注：Sensitivity and specificity based on concordant observations of a minimum of two of five readers. 95% CI calculated from raw data. MRI, magnetic resonance imaging; SIJ, sacroiliac joint; AS, ankylosing spondylitis; IBP, inflammatory back pain; CI, confidence interval; NSLBP, nonspecific low-back pain; BMO, bone marrow edema; global assessments, 95% CI not possible to calculate, because of no raw data.　Weberら（2010）の結果。感度および特異度は、5人の読者のうち最低2人の一致した観察に基づく。95％CIは生データから算出。MRI、磁気共鳴画像、SIJ、仙腸関節、AS、強直性脊椎炎、IBP、炎症性腰痛、CI、信頼区間、NSLBP、非特異的腰痛、BMO、骨髄浮腫、グローバル評価、95％CIは生データがないため算出不可。

たぶん文献13からのはず（16が表7）だ。
0.67と0．93は、仙腸関節の骨髄浮腫のMRI所見と、炎症性腰痛と腰痛なしのデータから算出しているようだ。
合計が86人で75人でない。略語がちょっと？no LBPがない。　表7の脚注も参考に：AS, Ankylosing spondylitis; IBP, inflammatory back pain; no LBP, no low-back pain; CIL, vertebral corner inflammatory lesion; tCIL, thoracic CIL; lCIL lumbar CIL; NIL, vertebral noncorner inflammatory lesion; LIL, lateral inflammatory lesion; FIL/PIL, facet or other posterior element inflammatory lesion　AS：強直性脊椎炎；IBP：炎症性腰痛；no LBP：腰痛なし；CIL：椎体隅角部炎症性病変；tCIL：胸椎CIL；lCIL：腰椎CIL；NIL：椎体非隅角部炎症性病変；LIL：外側炎症性病変；FIL/PIL：ファセットまたは他の後方要素炎症性病変。

13 Weber U, Lambert RG, Ostergaard M, Hodler J, Pedersen SJ,　Maksymowych WP: The diagnostic utility of MRI in spondyloarthritis: an　international multicentre evaluation of 187 subjects (The MORPHO　study). Arthritis Rheum 2010, 62:3948-3058.
https://www.researchgate.net/publication/281218046_The_diagnostic_utility_of_MRI_in_spondyloarthritis_An_international_multicentre_evaluation_of_187_subjects_The_MORPHO_study
「BMEの検出のみによる診断の有用性は、IBP患者の感度（67％）を向上させたが、特異度（88％）を低下させた。BMEに加えてびらんが検出されると、特異度は変わらずに感度（81％）がさらに向上した。SIJの単一のMRI病変は、対照群の最大27％で観察された。」とあるが、特異度の0.93がない。0.88とある。
Bone marrow edema (BME)　 inflammatory back pain (IBP)　 ankylosing spondylitis (AS)　 sacroiliac joints (SIJ)

16. Weber U, Hodler J, Kubik RA, Rufibach K, Lambert RG, Kissling RO, Pfirrmann CW, Maksymowych WP: Sensitivity and specificity of spinal inflammatory lesions assessed by whole-body magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis or recent-onset inflammatory back pain. Arthritis Rheum 2009, 61:900-908
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.24507

64. Weber U, Lambert RG, Pedersen SJ, Hodler J, Ostergaard M, Maksymowych WP: Assessment of structural lesions in sacroiliac joints enhances diagnostic utility of MRI in early spondyloarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010, 62:1763-1771.
https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20312

方法論の論文より参考となるところを記載

パネルメンバーと会議回数など

「コロンビアの一般社会保障健康システムの包括的治療ガイドライン作成のための方法論ガイド」に従い、エキスパートパネルを用いた討論を通じて、推薦の構築が行われました。ASOREUMAの強直性脊椎炎研究グループから12人のエキスパートが選ばれ、GPCのリーダーとコーディネーターが任命されました。

2020年7月16日と17日には、Google Meetを用いた4時間のバーチャルミーティングが2回実施され、エキスパートパネルの他、患者代表、社会代表、保健社会保護省の代表、技術評価研究所の代表、Evidentiasグループのコンサルタントが参加しました。これらの会議は、Evidentiasグループの方法論エキスパート2名が主導しました。