PARTNER3 Trialの5年予後：N Engl J Med. 2023 Nov 23;389(21): 1949-1960.

Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years

Michael J Mack, et al.

N Engl J Med. 2023 Nov 23;389(21): 1949-1960.

要旨

この研究論文は、手術リスクの低い重症の症候性大動脈弁狭窄症患者に焦点を当て、経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）と外科的大動脈弁置換術の5年間の転帰を比較したPARTNER 3試験の包括的な解析を示している。この研究では1000人の患者がTAVR群と手術群に無作為に割り付けられた。主要エンドポイントは、死亡、脳卒中、再入院の複合と、死亡、さまざまなタイプの脳卒中、再入院日数を含む階層的複合であった。その結果、主要複合アウトカムに関してはTAVR群と手術群で有意差は認められなかった。しかし、TAVR群では主に再入院が少なかったため、無イベント生存期間がわずかに長かった。

副次的転帰に関しては、TAVRは心房細動と出血が少なく、手術は傍大動脈弁逆流、弁血栓症、ペースメーカー植え込みが少なかった。機能的転帰と健康状態の転帰は両群で同様であった。5年間の弁の耐久性と性能は両群で同等であり、生体弁不全の発生率も同程度であった。臨床的に重大な弁血栓症はTAVR群で多かったが、長期的な弁の耐久性には影響しなかった。

この論文と既存の研究との関連性は大きい。TAVRは過去10年間で、特に重症の大動脈弁狭窄症患者に対してますます普及してきている。この研究は低リスク患者に対する貴重な長期データを提供し、ほとんどが高リスクおよび中リスク患者に焦点を当てた既存の研究を補完するものである。一般的に低リスクに分類される若年患者の臨床的意思決定に役立つものである。

Abstract

背景
この試験の既報の解析では，重度症候性大動脈弁狭窄症を有する手術リスクの低い患者に対して経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を行った場合，外科的大動脈弁置換術を行った場合と比較して，1 年の時点での死亡，脳卒中，再入院の複合エンドポイントの発生率が有意に低いことが示された．より長期の転帰は不明である．

方法
重度症候性大動脈弁狭窄症を有する手術リスクの低い患者を，TAVR を行う群と外科的弁置換術を行う群に無作為に割り付けた．第 1 主要エンドポイントは，死亡，脳卒中，弁・手技・心不全に関連する再入院の複合とした．第 2 主要エンドポイントは，死亡，後遺症の残る脳卒中，後遺症の残らない脳卒中，再入院日数から成る階層的複合とし，win 比解析を用いて解析した．臨床転帰，心エコー上の転帰，健康状態の転帰を 5 年間評価した．

結果
1,000 例が無作為化され，503 例が TAVR 群，497 例が外科的弁置換術群に割り付けられた．第 1 主要エンドポイントの項目のいずれかは，TAVR 群では 496 例中 111 例，外科的弁置換術群では 454 例中 117 例に発生した（Kaplan–Meier 推定値は TAVR 群 22.8%，外科的弁置換術群 27.2%，差 －4.3 パーセントポイント，95%信頼区間 [CI] －9.9～1.3，P＝0.07）．第 2 主要エンドポイントの win 比は 1.17（95% CI 0.90～1.51，P＝0.25）であった．第 1 主要エンドポイントの各項目の Kaplan–Meier 推定値は，死亡が TAVR 群 10.0%と外科的弁置換術群 8.2%，脳卒中がそれぞれ 5.8%と 6.4%，再入院が 13.7%と 17.4%であった．弁の血行動態の評価項目とした平均（±SD）圧較差は，TAVR 群で 12.8±6.5 mmHg，外科的弁置換術群で 11.7±5.6 mmHg であった．生体弁機能不全は，TAVR 群の 3.3%と外科的弁置換術群の 3.8%に発生した．

結論
重度症候性大動脈弁狭窄症を有する低リスク患者のうち，TAVR を受けた患者と外科的弁置換術を受けた患者とで，2 つの主要複合転帰に有意な群間差は認められなかった．

主要関連論文

1. Initial TAVR Trials:

   • "Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery" (The New England Journal of Medicine, 2010): This landmark study, often referred to as the PARTNER 1 trial, was pivotal in establishing TAVR as a feasible option for patients with severe aortic stenosis who were not candidates for surgery.

2. Early PARTNER Trial Papers:

   • "Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients" (The New England Journal of Medicine, 2016): Known as the PARTNER 2 trial, this paper expanded the scope of TAVR to patients with intermediate surgical risk, showing comparable outcomes to surgery.

3. Long-term Follow-up Studies:

   • "5-year Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared with Surgical Aortic Valve Replacement in High-risk Patients with Severe Aortic Stenosis: A Randomized Clinical Trial" (JAMA, 2015): This study provided crucial long-term data on TAVR's efficacy and safety in high-risk patients.

4. Comparative Studies on Valve Durability:

   • "Durability of Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Aortic Valves in High-Risk Patients with Severe Aortic Stenosis: A Propensity-Matched Comparison" (Circulation, 2017): This paper offers insights into the long-term durability of TAVR compared to surgical valves, an important consideration for younger patients.