Proportional severe MRとは? : J Am Coll Cardiol Img 2019;12:353–62

Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials

Paul A. Grayburn, MD, et al.

J Am Coll Cardiol Img 2019;12:353–62

PMID : 30553663

要旨

この研究論文は、二次性または機能的僧帽弁逆流（MR）の特性評価についての新たな概念的枠組みを紹介しています。これは心不全に関連する問題で、左心室（LV）の役割が以前には軽視されていました。著者らは、有効再流口面積（EROA）が左心室終拡張容量（LVEDV）に依存することを理解することにより、二次性MR患者を有用に細分化することができると提案しています。

2つの主要な患者グループが特定されています：

1. 心不全とLV駆出率30％、LVEDV 220から250 ml、再流分率50％を持つ患者。これらの患者は、僧帽弁尖の特異的な固定異常に関係なく、EROAを約0.3 cm2と予測されます。これらの患者では、MRはLV拡張の程度に比例し、LVEDVを減少させる療法に反応する可能性があります。

2. EROAは0.3から0.4 cm2であるが、LVEDVは160から200 mlしかない患者。これらの患者は、LVEDVに基づいて予想されるよりもMRレベルが高く、したがって、彼らは僧帽弁を対象とした介入からより多くの利益を得る可能性があります。

また、この研究では、MITRA-FRとCOAPT試験の結果も議論し、これらの試験の結果はMRの新たな理解を支持し、MRがLVEDVに対して比例的または非比例的であるという特性が、慢性心不全と収縮機能不全を持つ患者の最適な治療法の選択において重要であると提案しています。

この論文は、二次性または機能的MRに対する現在の理解を進め、LVの役割に焦点を当て、EROAとLVEDVの関係に基づく新たな患者層別化法を提案することで、どの患者が異なる治療法からより多くの利益を得るかについてより明確な指示を提供します。

Abstract

二次性または機能的な僧帽弁逆流（MR）の特性評価に対する従来のアプローチは、左心室（LV）の重要性を大幅に無視してきました。我々は、二次性MRの患者は異質なグループを代表し、有効な逆流孔面積（EROA）が左心室終拡張容量（LVEDV）に依存するという理解に基づいて有用に細分化することができると提案します。ゴーリンの水力孔公式によれば、心不全、LV駆出率30％、LVEDV220～250ml、逆流率50％の患者は、僧帽弁尖の特異的な異常に関係なく、EROAが約0.3 cm2となることが予想されます。これらの患者では、MRはLVの拡張度に比例し、LVEDVを減少させる薬物やデバイスに反応します。それに対し、EROAが0.3から0.4 cm2で、しかしLVEDVが160から200 mlしかない患者は、LVEDVによって予測される以上にMRの程度が非比例的に高いことが示されています。これらの患者は、僧帽弁に対する介入から優先的に利益を得ることが示唆されています。我々が提案する概念的枠組みは、最近の2つの僧帽弁修復のランダム化比較試験の結果が一見矛盾している理由を説明します。MITRA-FR試験（Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation）は、MRがLVの拡張度に比例している患者を登録し、長期的な追跡では、これらの患者のLVEDVと臨床結果は、薬物治療を受けた対照群とは異なりませんでした。対照的に、COAPT試験（Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation）に登録された患者は、EROAが約30％高く、しかしLVの容量が約30％小さいという、非比例的なMRを示していました。これらの患者では、経カテーテル僧帽弁修復が心不全による死亡および入院のリスクを減少させ、これらの利点はLVEDVの有意な減少に伴っています。したがって、MRをLVEDVに対して比例的または非比例的であるとの特性評価は、慢性心不全および収縮機能不全を持つ患者にとって最適な治療法の選択において重要であると思われます。

主要関連論文

1. The original publications of the MITRA-FR (N Engl J Med 2018; 379:2297-2306) and COAPT (N Engl J Med 2018; 379:2307-2318) trials.

2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. "Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure." N Engl J Med 2018; 379:2307-2318.

3. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. "Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials." JACC Heart Fail. 2019;7(7):571-581.