ECPELLAは有意に出血合併症が多い：J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):699-707.e5.

Clinical efficacy of direct or indirect left ventricular unloading during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for primary cardiogenic shock

Steven Char, et al.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):699-707.e5.

要旨

本研究は、VA ECMO施行患者において、大動脈内バルーンポンプ（IABP）またはImpellaを用いた左室（LV）アンローディングの臨床的および血行動態的効果を評価することを目的とした。レトロスペクティブレビューでは、2015年1月から2020年6月までに治療を受けた患者を対象とし、3群に分類した： ECMO単独、IABP併用ECMO、Impella併用ECMOの3群に分類した。主な所見は以下の通り：

Impella併用ECMO群では、ECMO単独群およびIABP併用ECMO群と比較して出血発生率が高かった（52.8％対37.1％対17.7％）。
IABP併用ECMO群ではECMO単独群と比較して180日生存率が改善した（log rank P = 0.005）が、Impella併用ECMO群では生存率の改善はみられなかった（log rank P = 0.66）。
死亡率低下と関連した因子は、年齢、男性性、ベースライン乳酸値、ベースラインクレアチニン、体外心肺蘇生の必要性、ECMO前のIABPなどであった。
この研究では、心原性ショックに対してVA ECMOを受けている患者において、IABPの併用は罹患率を低下させ、180日生存率を改善させる可能性があると結論している。

一方で、本研究は単施設のレトロスペクティブ研究であるのに加えて、IABP併用ECMO群は他と比較してECMO導入の要因としての心筋症の割合が有意に高く、心筋虚血やECPRが必要となった患者が有意に少ない。また、基礎疾患としてもDMが他より有意に少ない傾向だ。このことから比較自体に問題はあるように思うが、明らかにImpella併用ECMO群に出血合併症が多いことは見逃せない結果だろう。

既存の研究との関連
この研究は、VA ECMO患者におけるLVアンローディングの有効性に関するさまざまなエビデンスに追加するものである。これまでの研究では、LVアンローディングが生存転帰に及ぼす有益性に関して相反する結果が示されてきた。例えば、RussoらはLVアンローディングによる全死亡の減少を認めたが、別のメタ解析では短期的な生存利益しか示唆しなかった。この研究は、長期生存を改善するためのIABPの使用を支持するさらなるエビデンスを提供し、Impellaに関連する出血リスクの増加を強調するものである。

Abstract

目的
左室（LV）の膨張は、静脈動脈（VA）体外膜酸素療法（ECMO）を受けている患者において危惧される合併症である。LVアンローディングは大動脈内バルーンポンプ（IABP）を用いて間接的に、あるいはImpellaデバイス（Abiomed社、マサチューセッツ州ダンバース）を用いて直接的に行うことができる。われわれは、VA ECMOで支持された患者におけるIABPとImpellaデバイスの臨床的および血行動態的効果を評価しようとした。

方法
2015年1月から2020年6月までの単施設におけるVA ECMO患者のレトロスペクティブレビューを行った。患者はECMO単独とLVアンローディングを伴うECMOのいずれかに分類した。LVアンローディングの特徴は、IABP併用ECMOまたはImpella併用ECMOのいずれかであった。ベースラインの特徴、生存期間、合併症、およびデバイス開始に関連する血行動態の変化を記録した。

結果
試験期間中、143例の患者がECMO単独投与を受けたのに対し、140例がLVアンローディングを伴うECMOを受けた（IABPを伴うECMO68例、Impellaを伴うECMO72例）。Impellaを併用したECMO患者は、ECMO単独またはIABPを併用したECMOと比較して出血イベントの発生率が高かった（52.8％ vs 37.1％ vs 17.7％；P<0.0001）。ECMO単独と比較して、IABP併用ECMO患者は180日後の生存率が良好であった（対数順位P = 0.005）のに対し、Impella併用ECMO患者の生存率には差がなかった（対数順位P = 0.66）。多変量Coxハザード解析では、年齢（ハザード比[HR]、1.02；95％信頼区間[CI]、1.00-1.03；P = 0.015）、男性（HR、0.54；95％CI、0.38-0.80；P = 0.002）、ベースライン乳酸（HR、1.06；95％CI、1.02-1.11；P = 0.004）、ベースラインクレアチニン（HR、1. 06；95％CI、1.00-1.11；P = 0.032）、体外膜酸素化-心肺蘇生の必要性（HR、2.09；95％CI、1.40-3.39；P = 0.001）、およびECMO前のIABPの存在（HR、0.45；95％CI、0.25-0.83；P = 0.010）は死亡率の低下と関連していた。IABP併用ECMOとImpella併用ECMOのコホートでは、血行動態の変化に有意差はみられなかった。

結論
IABPの併用は、心原性ショックに対してVA ECMOを受けている患者の罹病率を低下させ、180日生存率を改善するのに役立つ可能性がある。

主要関連論文

• Russo et al. (2020): A systematic review and meta-analysis showing LV unloading associated with a reduction in overall mortality and higher probability of weaning from ECMO. This study highlighted the benefits of LV unloading strategies, especially in cases of acute myocardial infarction​ (MDPI)​.

• American College of Cardiology Review (2020): This review found that LV unloading during VA-ECMO support was associated with improved survival during index hospitalization, despite higher rates of hemolysis. It emphasized that while the type of unloading device did not affect mortality, the presence of any unloading device did improve outcomes​ (American College of Cardiology)​.

• European Heart Journal Study (2022): Compared outcomes of patients with VA-ECMO supported by Impella versus IABP. It found no significant difference in all-cause mortality between the two devices but noted different complication profiles, with IABP associated with fewer complications​ (Oxford Academic)​.

• Oxford Academic Review (2020): Described a systematic approach using echocardiography to guide LV unloading in VA-ECMO patients. This approach helps in selecting the appropriate unloading strategy, emphasizing the role of imaging in managing these patients​ (Oxford Academic)​.