整骨院／鍼灸院／マッサージ院の不正請求を無くすために最低限必要な事項をまとめてみた
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値段設定してありますが、これは投げ銭的に設置してあるので、買わなくても全部読めます。いつも投げ銭くれる皆様、ありがとうございます。
さて、整骨院／鍼灸院・マッサージ院をめぐるあれやこれやでもめるパターンの中心に、いつもいるのが健康保険についてです。
独自の理論を展開していたり、使える使えないの部分でもめたりもめなかったり、うんぬんかんうんがぬんぬんかんぬんしています。
他は何でしょう、保険依存が何とか、自費移行、○○転がし対策、交通事故うんぬん、保険の意味を変える→実質慰安とか。
鍼灸しか持ってないのに訪問マッサージしてるとか、そのあたりもそうですね。
後は保険とかどうでもいいけど○○みたいな、どうでもいいという人が一番気にしてるパターンもあります。
今回はそのあたりについてきちんと向き合ってみようと思います。
といいつつ、やり玉にあがるのが整骨院が多いので、おおむね整骨院の話になると思いますけれども。
不正をなくすために一番必要なこと
某感染症もそうですが、まず目的を明確にすることです。
目的を明確にするためには、数字の部分は無視できません。
不正を無くす、ない方が良い、ここに反対意見を持つ人はあまりいないと思いますが、そのおおもとの不正の母数は把握していますでしょうか？私は知りません。
不正を無くすというお題目が、ストレス発散の手段以上のものであるならば、不正が現状どのくらいあって、それをどの数値までもっていけばなくなったと言えると言えるのか、それを明確にすべきだと思いますが、現状界隈でそれが出来ている人はおそらく誰もいません。
ほとんど目に留まる範囲の批判や不満といったものは、個人の体験談や風聞によるもので、実際必要な数字の部分が足りていません。
ってことを書くと、「出てこない時点で闇がー」みたいな反応もあるのですが、それを闇と感じる場合、それを証明するのはそう感じた人です。
「あそこは不正してる！」
程度の話で言われた側が回答する義務は一つもありません。
今のところそれはただの感想文です。なんならこの段階だけでは名誉棄損で訴えることも可能レベルです。
「あそこが不正しているのは、○○人にこういうことをしている。証拠はこれで、全体の〇％で同じことが確認された。したがって不正をしていないなら、これが事実ではないという事の証明をするべき」
このくらいまでやらないと、何かを弾劾する場合は議論のテーブルにすら乗りません。
是非誰が見ても納得できる統計的な数字、証拠をもとに実証していただきたい。それをもとに現状を変えていきましょう。
そう言う人の整骨院で○○みたいな投稿を上げると、リプ欄に賛同者がわいてくるのですが、ほとんどが気分的なものです。
何件中何件あったものが、時代の変遷で増えた／減ったから、この目標まで行く、ついてはどう取り組むべきか、という部分が欠落したまま、色々な人が議論をしているので、永久に解決しないと思います。
割と界隈の中でも冷静な記事が多いと思われるリハサクさんレベルですら、
昨今、柔道整復師業界で問題視されているのが、架空請求や水増し請求などの不正請求です。最近全く来てない患者を来たことにして請求する架空請求、来ている患者の来院回数を意図的に増やして請求する水増し請求が多発しています。
それらの不正請求が摘発されることにより、柔道整復師の保険収入である療養費が年々縮小され、潰れる整骨院・接骨院が出てきています。
中には「自分たちの施術所はバレないから大丈夫」と考えているところもありますが、健康保険から届く保険診療の明細や、健康保険から患者に直接照会する回答書により摘発されてしまいますので、不正請求は絶対に行わないでください。
と、まったく数字がない状態での記載にとどまっています。
不正の根拠として数字は今のところ出てきていないので、他の視点から解決する必要がありそうです。
数字が出ない以上必要なこと
数字で根拠を出している人がいない以上、この路線で考えるのは効率が悪そうです。
そうなってくると、現状出回っている話を一つ一つ紐解いていった方が良いかもしれません。
・保険に対するそもそもの理解
・法律解釈を恣意的に行うのをやめること
・それを踏まえてどうするか議論すること
・教育問題
などでしょうか。
保険使える／使えない論に欠落してるもの
保険使える使えない論というのは
保険を使える使えない論は、患者さんに対する術者のストレスであったり、よそに対して沸き起こる怒りの源泉であったりという印象があります。
よく見るのは、
１、本来と違う内容の投稿(一部は釣りかもしれない）が発生
２、ガチレス、釣り針に食いついた人が怒る
３、現場を見てもいない人が整骨院／鍼灸院／マッサージ院全体にモノ申しだす
こんな感じでしょうか。
ちょっとわかりにくく説明すると、
ヒャッハー、疲れとか肩こりでも整骨院行ったら健康保険使えるらしいぜー
みたいな、本来と違う認識に対して
いや、それはむりっす。
と、正論をぶちかますことをここでは指します。
又はリツイートして、
こう言う人を産みだす○○院を許さない！不正は断固反対だ！うりゃあー！
という感じでしょうか。
気づいた方もいるかもしれません。同じことを回りくどく二回書いただけです。
でもこの行為をしても、あまり意味がない事がわかってきました。
なんでかということを説明してみましょう。
まず整骨院に行く目的を考えてみます。
お金を払うこと、が目的ではないですよね。
からだのなんやかんやをどうやこうやしてもらうことが目的になります。
目的はなんかよくしてもらうこと、または痛みや悩みが解消すること
とりあえず定義しておきます。
では手段。こちらは整骨院に来たら解決すると思われるなんやかんや(手技療法とか物療とか）、もしくは検査などにより自分の身体について解説したり、対策を教えてくれる、になりますよね。
これがなかったら何しに来たんすか？ってなるので。
結構患者さんに健康保険を手段に入れてる人が多いため、話がこんがらがってるのではないか説を唱えておきます。
では、健康保険、料金含めたそのあたりはどこに位置するかというと、
目的と手段に対する対価の部分になります。
この材料を踏まえて、再構築してみましょう。
保険が使えないリプをする人の理想パターンはこんな感じでしょうか。
患者さん「○○の症状って整骨院でみてもらえるんだね。ふむふむ、こういう対処法があるのか。あ、料金は保険が使えるんだね！よし、ツイートだ！」
？？？「整骨院では原因の明確なけが以外保険は使えません」
患者さん「あ、そうなんですね！ありがとうございます！」
実際はそんなことなくて、おおむね無視されることが多い対応になっているように思います。
では実際起きていると思われるパターンです。
※釣り垢の釣り投稿の場合もあるので、その場合はドンマイです。
患者さん「○○の症状って整骨院でみてもらえるんだね。ふむふむ、こういう対処法があるのか。あ、料金は保険が使えるんだね！思ってたより安くて助かった！」
？？？「整骨院では原因の明確なけが以外保険は使えません」
患者さん「（急にこの人何言ってるんだ？）無視」
っていう感じでしょうか。
目的と手段が満たされているのに、値段だけつり上げに来た人に見えちゃってるんですよね。
もしくは、
一回思ってたより抑えられた費用を吊り上げる感じに思われてるかもしれません。
または、いちゃもんつけに来た人に。
実際としては、症状に対する手段をとるためには、健康保険以外の方法が必要な場合があって、その場合は当然料金が変わりますよ、というのがロジックなのですが、目的と手段の齟齬を埋めていないので全然話になってないやつです。
そこでメタルファイヤーして、「なんでも保険って言う人最低！キー！！！」
ってなっているのかもしれません。
もう少し雑にたとえてしまうと、
ゲーム屋さんで買った後に、横から来たオジサンが「ゲームは目に良くない！」って取り上げるレベルの謎行動
として映っているかもしれません。
結局何が問題かって言うと、
保険が使える使えないの説明はもちろん必要ですが、
今ここにきている人の問題を解決するために必要なこととそのコストを伝えるということが必要である
この視点がまず必要になってきます。
医療保険機関の憂鬱
整骨院／鍼灸院／マッサージ院の立ち位置を総合すると、保険医療機関となります。
医療機関(病院）ではないが、特定の条件に当てはまれば医療類似行為が可能で、さらにその中で条件を満たしたものについては健康保険が適用される、というものです。
もうこの時点で一般の人の頭には？しか浮かばないのではないでしょうか。
何なら資格者の中にも？な人が出てくるかもしれません。
本来、資格の意味が分からないまま資格者になるというのがミステリー＆ホラー＆バイオレンス＆コメディなのですが、現状がそうであれば、ここら辺から変えていく必要があるのかもしれません。
何か議論する段階にすら達していないかもしれませんね。
更にもう少し考えると、整骨院における健康保険ってそもそもなんでしょう？
法律の部分での解釈が各自フリーダムな印象があります。
定義の部分で法律から逃げるな
不正を批判、弾劾する人がやりがちなのが、定義の部分で法律を無視、または自分のフィルターで解釈を加えていることです。
今よく見る理論ってこういうのなんですが、
「急性以外は健康保険が使えない。それをつべこべ言うのは不正ないし詐欺」
みたいなものです。
一字一句同じかわかりませんが、大体この亜種だと思います。
しかし、厚生労働省はそんなことは言っていません。
上記の理論は、療養費の取扱の部分で、急性ないしは亜急性という文言がかつてあり、数字を出さない批判派が大好きな亜急性理論と揶揄されるものです。
ですが既に取り扱い部分は改正されています。
はい、明確にわかりますね。
急性かどうかは判断基準に入っていません。
何で変わったかというと、この制度を作った厚生労働省、現環境下で運営をしていた整骨院側と、保険組合、医師、整骨院を批判する人達の認識に溝があり、永遠に埋まらなかったからです。
永久に平行線でしたが、改正が起きたために環境が激変しました。
急性期、亜急性期、慢性期の概念が消滅し、引き換えに亜急性の外力による損傷という概念も消滅しました。
そんなことないって言ってる人はまだ平成にいます。
今は令和二年です。それももうすぐ三年です。
１、外傷性が明らかなものが療養費の支給対象
２、内科的疾患は含まれる
３、症状の状態が慢性でないもの
４、いつ、どこで、何をして外傷が発生したかを施術録に残さなければならない
同じような語句を使っていても、議論の内容はもう変える必要があります。
それが適正か適正でないかの議論は、ルールを守りながら行うべきで、自分たちの気に食わないから破ってオッケーではないので気を付けましょう。
一番大事なことは、外傷性という言葉と、慢性という言葉は、時間経過の話ではないという点です。
ここをシッカリ定義できなければ、永久に慢性じゃないという謎理論も成り立ちかねません。
一昔前の時間経過論という化石について論じている時間はないのです。
下手すると、時代遅れの話をしているせいで、不正をなくせって言ってる人のせいで不正がなくならないという事態まであり得ます。
上記の部分を都合よく解釈した人と議論しても時間の無駄なので、現行法準拠で考えましょう。
※準拠したうえで、今後変えていこう的な議論は大いに賛成です
整骨院である限り、保険から自由ではいられない
自費移行○○系のメソッドに足りてない説明を埋めていくと、健康保険から完全に縁を切るには、整骨院、接骨院、ほねつぎを辞めるほかありません。
上記の施設である限り、受領委任払いになるか償還払いになるかって違いしかないので。
ただ、料金は自費のみって言うのは可能です。
償還払いの場合、料金設定自体は規定がないので、実質自費整骨院／鍼灸院／マッサージ院という事は、事実上可能です。
実際は料金設定が自由という部分を認識してないと、勘違いしそうですね。
つまり、
・受領委任払いを採用するかしないかは選択できる
・償還払いの場合は料金設定は自由
・償還払いでやっていても、ケガの人を処置できる
・その際の料金は自由設定したもので構わない
という感じですね。
ただし、患者さんが償還払いの申請すること自体は自由なので、その際に協力が必要なことがあります。
「あー、うちは自費専門なんで、保険使えないんですよー」
みたいなことはまずいよってことです。
こちらにまとめてあるのでよかったらどうぞ。
Brain
https://brain-market.com/u/yonefu/a/bAjM3QDNgoTZsNWa0JXY
まあ今更売れなくていいので（嘘です。めっちゃ買ってほしい）
↑でまとめた概要を書いてしまうと、
・償還払いにするぞ！と健保連が言っているが準備が出来ていない
・そもそも償還払いという項目がない組合が結構ある
・追加書類を整骨院が発行することを求められる場合がある
・そのために患者さんの手間、工数が結構増える
というものがあります。
これをしらないで、「うち自費専門なんで…」ってやっちゃうと、患者さんからの信用は失墜します（整骨院／鍼灸院／マッサージ院の知名度自体がアレなので、ワンチャン行けるかもしれませんけれども。
多分この辺りまでカバーしながら自費移行しようってあおってる人はあまりいないと思うので、そうじゃない場合を除いて自費移行の煽りには乗らないことをオススメしています。
それすらめんどいよ、であったりとか、自分の信じるやり方一本で、という場合は整体院をはじめとした、民間療法院を開くという選択肢もあります。
※併設に関しては今回割愛します。少し黄信号と考えてます。
民間療法院をやる場合の制約
民間療法院をやる場合にも制約が出ます。
民間療法院をやる場合のリスク
１、柔道整復師（他国家資格）の業を行うことができない
２、国家資格保有者を名乗ることが（法令順守すると）できない
３、痛みを伴う施術ができない
という３つのリスクがあります。
国家資格は施術所とセットなので、整骨院でない限り柔道整復師としては活動できません。
ケガの処置などは保険云々ではなくて業なので、ダメになるってことですね。
特に鍼灸師は鍼を使えなくなるので何のメリットもありません。
けが人が来ても「法令上対処できないので、病院か整骨院行ってください」と対応することになります※守れよ
また、国家資格保有を名乗るのは、優良誤認になるため、景品表示法違反になります。
結構理学療法士×煽りコンサルで見られる広告形態ですが、あんまりフルスイングすると危険なので、認識したうえでやるならやってくださいマシマシ。
即刑罰という例は今のところなさそうですが、罰金であったり措置命令に関しては全然あります。
そして、施術用法に実は制限がかかります。
https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/061115-1a.html
ソースはこちら。
この中で明確に制限がかかっているのは２つ、危険なもの、頸椎スラストです。
危険なものというのは、身体に損傷を及ぼす恐れがあるものとなり、痛みを伴う施術はそこに含まれていくと考えるのが一般的な解釈と思われます。
痛みが伴う施術を民間療法で行うためには、痛みを伴うが危険性がありませんよということを、客観的に判断できる根拠で証明する必要があります。
難しくないですか？できる人はどうぞ。
知らずに自由にはなれない
上の段落で保険からは自由でいられないという感じで書いてますが、ちゃんと知っておけば自由でいることができます。
接骨院、ほねつぎの名称を使って行く以上は償還払いか受領委任払いかはおいておいて健康保険、厳密にいえば療養費は絡んできます。
民間院に移行すればそこのジレンマもなくなりますし、2020年現在では国家資格の院よりやれることが多い（規制以前にルールが定まっていない）のも実情です。
ポジトークさえしなければ、これらを知ったうえで、どうするかを選べば自由でいることができます。
各々の不満の源泉は、世の中とかそういう事でなく、自らの知識不足というところからきているのかもしれませんよ。
保険が厳しいとかいうふわっとした話
健康保険が最近厳しくて…という人がいます。
手続きなり処理が面倒だ…という人もいます。
不正に加担したくない…という人もいます。
医療費を削減したい…という人もいます。
気持ちはわかります。
ですが気持ちと現実は別です。
健康保険は厳しくなったことはここ数十年で一度もありません。
もしあったとすれば、そう感じる前の審査がざるだっただけです。
制度は何も変わっていません。※細かい改正はあります
厳しいと感じるのであれば、取り扱いの知識が足りていません、一緒に勉強しましょう。
そういう発信をしている人でそれらがわかってない人はあまりいないかもしれませんが、それを聞いている人たちの中には、
保険は厳しい、以上
で思考停止している人も一定数いて、実際具体的に質問して答えられた人はいません。
処理が面倒なのは確かにそうです。助けてください。
でも元々我々は代理申請をする権利と評価権しかありません。
専門学校に入る前に、そういう仕事だと知る機会は無限にあったはずです。
民間療法煽ラーに気をつけろ
整骨院がどうしようと、どうなろうと医療費に対する影響は皆無に近いです。
あおる人ほどそういう言い方をしますが、数字に弱い人特有の理論です。
医療費は昨年で４３兆円です。
時事ドットコム
厚生労働省は２８日、２０１９年度に病気やけがの治療で医療機関に支払われた概算の医療費（速報値）を発表した。高齢化や医療技術の高度化などにより、前年度比２．４％増の４３兆６０００億円となり、３年連続で過去最高を更新した。
https://www.jiji.com/jc/article?k=2020082800682&g=eco
そしてその中で整骨院の比率は１％以下で、さらに毎年減っています。
読み込み中...
https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/111116_01.pdf
その間も医療費は増大を続けているため、整骨院で保険を使うと医療費が、という理論を正確になおすと、
整骨院／鍼灸院／マッサージ院の健康保険の総額ががより衰退すると、医療費はさらにかさむ
です。
資格者の増加にかかわらず、医療費現象が見られるのは、適正運用されてる証です。
不正に加担したくないって言う人は簡単です。
適正運用すればイイだけです。
適正運用してないところで働いてるなら辞めればいいだけです。
というか、辞めとかないと、そこが捕まったらあなたの免許も灰／塵／芥／XRP・XEMになる場合は普通にありますよ。
※逮捕歴あると免許さようなら案件
そもそも不正が何かって、ちゃんと勉強しましたか？
明確に言えますか？
それに今の職場は加担してますか？
もし加担してたら、それをＳＮＳで書いてること自体が実質自主ですよ？
また、もし自分が独立して不正をしているなら、
他人事みたいに言ってないでまずは返金しましょう。
結局不正のソースって、誰がどこで出してるの？
いまのところ、ちゃんとソースをくれた人がいないのが、
— 向井敏恭@草加市4F整骨院 (@yonnefuseikotsu) October 20, 2020
・〇割が不正の数値的根拠
・○○の技術が高い／低いの根拠
・皆言ってる／思ってるの母数
です。本当にそうならこれを明確にするだけでもろもろ物事が前に進むと思うのになぜ開示しないのだろう#随時募集中
そもそも、不正をしている人たちの比率や数字を正確にいえる人たちは現場にいません。
厚生労働省や、健保組合くらいしかわからないのではないでしょうか？
つまり、どちらでもない私たちが知ることができるのは、
・自分が不正をしているか否か
・自分の職場が不正しているか否か
くらいしか原則ありません。
よそがどれだけ怪しく見えても、現場を押さえてない限りは断言できません。
ただし、知識が正当で亡かったり、よくわからない教育をされている場合はその限りではありません。
アには繋がりません
— 瀬谷崎将也@"ヤバい"治療家集団の社長 (@masayaseyazaki) December 12, 2020
・慢性疾患をこじつけで急性外傷にするやり方を覚えてもあなたのキャリアには繋がりません
さらに、このような実態のある店舗のレセ枚数はゆうに数百を超えるため、レセの処理だけでも多大な時間と労力が必要になります。
強引にこじつけられたレセでは返戻数も多く、その処理でさ
不正の要因の一つにおそらく数えていいであろう、人為的なエラーが起こされる分に言及したツリーなので、文頭から読むと参考になると思います。
その後まとめが出ました
https://note.com/tonton_seikotsu/n/nf4c73c6f105d
療養費の支給基準を満たすものは何かって言う部分で変な教育をされてしまえば、判断にエラーは起きるかもしれません。
個人の体験談を全体の正論のように書くのはフェアではありませんので、今から書くことはフェアではないことです。
自分が働いていたグループ院の柔道整復師にアンケートをとったことがあるのですが、適用症状についての理解がある人は全体の１０％に満たず、そもそも教育を受けた人間の数が少ないという実態があり、4回ほど全体講義をしたことがあります。
つまりエラーは実体として起きやすい職場は実在するという体験を持っていますが、整骨院／鍼灸院／マッサージ院全体にどのくらいの割合で実在するのかはちょっとわかりませんでした。
一応数字を出した記事が若干あったのですが、
・東京新聞である事
・約1700万件中38500件が不正として扱われたこと
・東京新聞が誇張したのは38500件という数字だけで、全体の1700万件という記載は記事中に一か所のみだったこと
・38500件だ！ほとんどが不正だ！って人にリプしたら誰も回答くれなかったこと
がありました。
なぜか簡易版しかリンクが探せなかったので、当時書いた記事をおいておきます。
この中から引用した数字
また、整骨院がこういう時にやり玉にあがりがちですが、
鍼灸、あんまマッサージ師のものを調べてみました。
整骨院と比べてなぜか数字が結構明示されているので、気が向いたら確認してみてください。
エラーを防ぐために必要なこと
教育と目的意識、数値目標がそろう必要があります。
某感染症を見ればわかる通り、０だ０！がふさわしいかは考える必要はあるでしょうが、どの資格、おそらく医師においても適切でない運用は見受けられるので、あまり適正な設定とは言えませんよね。
東京新聞発表を除くと、実際数字が出てきているケースが少ないため、こちらに関しては短期的には難しい事だと思います。
医療費における比率の現象を見る限り、出したものが通っていないということが普通に読み取れるので、保険組合レベルで、審査によって無駄なものが省かれている印象はあります。
資格者の総数が増えて療養費が低下しているので、算数苦手な人でもわかると思います。
審査前にどうするかという部分は教育しかないですが、現状学生は業務についての授業が実装され、管理者研修も義務付けられています。
しかし、不正が行われていたのはどこのだれかって考えたら、
学生に不正は不可能
ですよね。
既存の資格者を対象に研修を行わない限りは、おそらく効果が薄いものとなり続けるでしょう。
なんなら数年に一回、運転免許同様に療養費の取り扱いについて研修を実施するくらいのことでいいと思います。
受領委任払いの有無にかかわらず、資格者としての問題なので、全資格者を対象に行い、参加しない人間の免許停止くらいでいいのかなと。
不正を無くすということをやるのならば、全員が前提条件や定義において均一な知識を持つことは必須条件となります。
逆に言えばそれをやらないで個別に同業を叩くのは時間の無駄です。
というか、前提がそろわないと議論すらできないんですよね。
その時間があれば施術してたほうが全然いいと思います。
一連のモノに対する私見
個人的には最も問題に感じているのが、法解釈の部分が統一されていないため、議論自体が成立していないこと、成立していないことに気が付いていない人が一生同じ話を続けていることです。
結局スタート時点がそろっていないので解釈で各々違いが出たり、永久にたたき合いに発展したりしている感じなので、そこをそろえるような方向に、影響力のある人が動いて欲しいと思います。
セラキャンファイト（丸投げ）
ファイトしてました
TL上には議論を先に勧めようという人はたくさんいると思います。
ただしスタート地点がバラバラすぎるため、ゴールが似ている人たちが手を組めない感があるのがもどかしいところです。
最後に
健康保険制度自体には問題点も多々あり、我々の諸先輩の昔からの行動も問題が多々あって、無実の人たちにも（＃文脈）しわ寄せがきているのが現在です。
しかし、界隈に飛び交ってる言葉を拾い集めてみると、ちゃんと知らないのにものを言っていたり、好き嫌いレベルの話を事実のように話す人がいたり、自分が不正をしていたにもかかわらず、自分が整体院を開いたら整骨院はほとんど不正だと煽る人までいます。
※これは現場抑えた
好き嫌いと事実は別で、必要な知識がないのに物事は判断できません。
自費専門をうたおうが、整体院やろうが全然いいと思いますが、その前に最低限、その資格に付随した義務や知識は絶対におろそかにしてはならない、そう思います。
一番の問題は、おろそかにしてる人はこういう情報に全く興味がない事なので、誰か頑張ってください。
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