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【麻酔維持期】呼吸を維持する

megane@麻酔科医

呼吸って、
人工呼吸器にのせたら
あとはお任せでしょ？

確かに麻酔中の呼吸維持は、
人工呼吸器の進歩により
かなりラクになりました。

挿管チューブを
人工呼吸器につないで
ボタンをおせば呼吸はできます。

しかし、
それでも麻酔科医が必要です。

刻々と変化する
患者さんの状態、体位、手術進行。

呼吸も
これにあわせて
変えていく必要があります。

設定を変える作業は一瞬なので、
適当にやっているようにみえますが
いろいろ考えてやっています。

具体例をみていきましょう！

大切なのは何が起きていて、
どうするべきなのかを判断しつづけることです。

（人工呼吸器設定は従圧式が前提です。）

■ 患者さんの状態変化による呼吸調節

手術が始まって
ちょっとしたころ

「あれ？換気量が減って、EtCO2が上がってきたな。」

ということがあります。

設定を変えていないのに換気量が減ります。

なぜでしょう？

よく遭遇する原因は2つあります。

痰がたまる
無気肺がふえた

です。

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- 痰がたまる

たばこを吸っていたひとに多いです。
胸部を聴診してみるとゴロゴロと音がして
ひどいと聴かなくても呼吸回路がガラガラと振動します。

痰が原因と判断したら吸引です。

挿管チューブの中に
吸引用のチューブをいれ、吸痰します。

気管支の末端につまった痰は
気管支鏡で奥まで入らないと吸えないこともあります。


- 無気肺

人工呼吸中、酸素を投与していると
吸収性無気肺が起きやすくなります。

酸素は血液に吸収されやすい気体です。

肺胞が酸素で満たされていると
やがて吸収されて肺胞がつぶれます。

肥満のひとに多いですが、
だれでも少なからず無気肺はできてしまいます。

ぐーっと陽圧をかけて
つぶれた肺胞を膨らませます。

またつぶれてしまわないようにPEEP
の設定をあげたりもします。

■体位変換による呼吸調節

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- 頭低位

「頭を下げてください！」

術者から
頭低位を要求されることがあります。

ロボットの前立腺全摘術などは
もう「逆さ吊り」といってもいいくらい
頭を下げます。

すると
腹部の臓器が重力で頭側に傾いて
横隔膜を押し上げ
肺をつぶします。

人工呼吸器に目をやると
換気量が減っている。

同じ圧で換気を続けているので
横隔膜が押されたぶん
量が減ってしまうんですね。

圧をあげても換気量を維持できない場合、
術者と相談して頭低位を
ゆるめます。

いわゆる
「換気がきつい」状態です。


- 頭高位

逆に
頭が上がる場合には
腹部臓器が押し下がるので

「換気がラク」になります。

少ない圧で
同じ換気量が達成できます。

そのままの設定にしておくと
換気量が入りすぎてしまうこともあるので注意です。


■手術進行による呼吸調節

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- 片肺換気

呼吸器外科の手術では
手術する肺を「わざと」虚脱させて
手術がしやすいようにします。
片側の肺でのみ換気を行うので「片肺換気」といいます。

ダブル−ルメンチューブという特殊なチューブを使って
「分離肺換気」を行います。

ちょっとアドバンストな内容になるので詳細はお話しませんが、

同じ条件のままでは
酸素化が悪くなる、
二酸化炭素が高くなる
可能性があります。

高度な調整が必要になります。

- 気腹

外科の腹腔鏡手術では
お腹にいくつかポートをさしこみ、
そこから二酸化炭素ガスでふくらませて
内視鏡で手術をします。

これを「気腹」といいます。

またガスでお腹が張って
横隔膜が押し上げられるため
換気量が減ります。

換気量が減ることで二酸化炭素がからだにたまる上、

二酸化炭素ガスを注入するので、
これが血液から吸収されて

どんどんたまっていきます。

換気量を増やして対応しますが、
高二酸化炭素血症はある程度許容するのが
最近の考えたです。

■まとめ

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さて、

呼吸器の設定は一度したらおしまい！

ではない話をしてきました。

麻酔維持期では
呼吸器の調節を、
変わり続ける状況に合わせて
変えていく必要があります。

ここで紹介した例は
ほんの一部です。

さまざまな変化を見逃さないよう
麻酔科医は監視をしています。

さいごまでお読みいただきありがとうございました！
またよろしくおねがいします。

お読みいただきありがとうございます！頂いたサポートはコンテツ作成に還元していきます。よろしくおねがいします。