オペミスを減らす方法

IT関連のお話ですが、特にお客様環境の作業でオペミス(オペレーションミス)をすると謝罪、報告書の作成や提出、再作業の調整など、多くの時間と信頼を失います。オペミスはないほうがよいですが、0にするのはなかなか難しいと思いますので、減らすためのヒントを書きます。

オペミスについて話すときよく出てくるのが、ハインリッヒの法則です。1つの重大事故の裏では29の軽微な事故と300のヒヤリ・ハットが存在するというものです。この法則の比率があっているかどうかは一旦置いておきます。

ハインリッヒの法則 - Wikipedia

この法則が正しいのであれば、軽微な事故やヒヤリ・ハットが何回か起きていて、そのうちの1回がたまたま重大事故につながったと考えられます。軽微な事故やヒヤリ・ハットの回数を減らすことができれば、重大事故が起こる確率も減っていくはずです。

どのように改善を進めるかですが、日ごろから重大事故だけではなく、軽微な事故やヒヤリ・ハットの情報を収集して、起きないようにする改善を進めることです。そして、改善内容はダブルチェックをするとかではなく、人に依存しない方法が必要です。

例えば、エクセルにパラメータが記載されている申請書で依頼をもらって、手順書を手動で作成して、手順書の作成ミスがあったとします。この場合は、エクセルのシートを読み込んで手順書を作成するマクロを作ることで、人に依存せず、誰がやっても同じ作業手順書を作成でき、手順書の作成ミスを軽減できます。

また、これが AWS 環境であれば、エクセルのパラメータ情報を読み込んで自動で CloudFormation テンプレートを作成して作業をすると作業時間の短縮とオペミスの軽減ができます。

あとはオペミスにつながる機能が不要であれば、使えないようにするも有効です。

TeraTerm というターミナルソフトの例で、最近のバージョンは、ソフトウェア自体で対策がとられていますが、以前は右クリックをするとコピーした内容がすべて貼りつけられ、意図しないコマンドが流し込まれるということがありました。設定で右クリックを無効にすることができるので、無効にすることでこのオペミスを防ぐができます。

オペミスを減らす方法は、日ごろから軽微な事故やヒヤリ・ハットの情報を収集して、改善を繰り返すことです。これを実施することで、重大事故の発生確率を減らすことができます。重大事故を減らすヒントになれば幸いです。