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『マスクのコクランレビュー』を読む。【マスク肯定編】

キツネザル

最近話題のコクランレビューを読みました。
それに関連するマスクに否定的な記事はありそうなので、私としては肯定的な記事を書いておこうと思います。

ただし、マスク社会や様々なマスクルールを肯定する意図はありませんので、ご了承ください。

引用部含め7000文字を超えてしまいましたので、お時間のない方は『◆まとめ』まで飛ばしていただければと思います。

◆マスクの種類と表記

論文におけるマスクの表記は以下という認識で記事を書いています。

  • face mask : 一般人が着用するようなマスクを含む総体としての『マスク』

  • surgical mask : 『サージカルマスク』（ASTM F2100-20規格クラス1以上）

  • N95 respirator : 『N95マスク』

私の記事中では上記の『』内の表記で対応付けています。
ただし、自動翻訳の結果である引用部ではそのままとしています。

◆私のバイアス

まず私の認識を書いておこうと思います。

サージカルマスクを普通に着用する程度では隙間（主に鼻脇や頬）が大きく生じやすいため、エアロゾル感染を防ぐ効果は非常に低いと考えています。

良いマスク（N95,DS2）と、そうでないマスク（KN95,KF94,FFP2,P2,サージカルマスク,その他）の最も大きな違いは漏れの少なさだと言えるでしょう。（ノーズパッドと強い着圧が重要ということ。）

また、ウイルスの吸引量により発症有無および症状の程度が変わると考えています。（吸引量を減らすことに意味がある。）

つまり私は、普通のマスク程度では自身のPCR陽性／陰性に有意な差をもたらさない。しかし、良いマスクを正しく着用すれば症状の程度を含めて差が出せるであろう。と推測してきました。

◆解釈概要

今回の論文で私が注目したのはN95マスクです。
一通り読んだのは論文中の『表1』に示された13件の研究のうち、N95マスクが関わる4件のみです。

◇◇◇

以下、コクランレビューを読み私が気になった論点とその解釈です。
（解釈は『→』以後に記載）

  1. マスクの効果については不確実性がある。
    →　同意

  2. N95マスクとサージカルマスクの効果は同等（１）
    →　PCRではなく症状で比較した場合、サンプル数が少ないとはいえN95マスクの方に効果が認められる。

  3. N95マスクとサージカルマスクの効果は同等（２）
    →　比較に使われたサージカルマスクを見る限り、N95マスクに近い条件を持っており、一般的に使用されているものとは異なる可能性が高い。

  4. N95マスクの効果（１）（２）
    →　採用された論文では効果を示している。

以上により、コクランレビューは私の考えを覆すようなものではありませんでした。
以下、それぞれを細かく説明していきます。

◆マスクの効果については不確実性がある。

これまでマスク関連の論文を読んだことのある方ならわかると思いますが、デンマークとバングラディシュのRCTが論拠として取りあげられている時点で、質の高い研究がほとんど無かったであろうことが推測できます。

著者も『低いアドヒアランス』や『バイアスリスクは、ほとんどが高いか不明確』としています。

それを前提としたうえで『マスクの効果については不確実性がある』という結論付けに異論はありません。前提条件に不確実性があるから当然です。

◇◇◇

しかし、着用者の感染有無に有意差が無かった、と仮に結論付けるのであれば、それはマスクを肯定的に捉えられるものだと考えます。

マスク着用におけるデメリットは多数推測されてきました。

  • フォーゲン（フェーゲン）効果

  • 口呼吸の増加

  • 不潔

  • 酸欠

  • 上記等による免疫力の低下

これらによりマスク着用群の感染率が高くなってもおかしくなかったのですが、マイナスの有意差をもたらしていない、ということになります。

◇◇◇

私は、健康被害が生じるほど正しくマスクを着用している人は少数と推測しています。（不快感は除く。）

デメリットの評価は丁寧に検証されるべきでしょう。

もし仮にユニバーサルマスキング（飛沫対策）が社会全体としての感染リスクを減少させる場合でも、そのような前提は必要になるだろうからです。

◆N95マスクとサージカルマスクの効果は同等（１）

感染という概念を判断するにあたり、PCR陽性／陰性というのは参考程度に留め、症状の有無や程度を指標にするべきだと考えます。

コクランに論拠として取り上げられた論文の一部を以下に抜粋します。
症状により比較した場合、N95マスク群とサージカルマスク群は同等ではありません。
（引用部の強調表示は私によるものです。）

November 4, 2009

医療従事者のインフルエンザ予防におけるサージカルマスクとN95レスピレーターの比較
無作為化試験

JAMA. 2009;302(17):1865-1871. doi:10.1001/jama.2009.1466

サージカルマスク群の看護師9名（4.2%）とN95呼吸器群の看護師2名（1.0%）がインフルエンザ様疾患の基準を満たした（絶対リスク差、-3.29%；95%CI、-6.31%～0.28%；P = .06）(表4)...。11人全員が実験室でインフルエンザが確認された。サージカルマスク群の看護師（12人、5.66％）は、N95レスピレータ群（2人、0.9％）と比較して、発熱を報告する看護師が有意に多かった。咳、鼻づまり、頭痛、のどの痛み、筋肉痛、疲労、耳の痛み、耳の感染症を訴えた看護師には、有意差はなかった。血清検査でインフルエンザと診断された各群44名のうち，サージカルマスク群29名（65.9%）とN95レスピレータ群31名（70.5%）は無症状であった．

Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers: A Randomized Trial | Geriatrics | JAMA | JAMA Network
[2023.02.19 引用]
www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/184819

◆N95マスクとサージカルマスクの効果は同等（２）

マスクはそれ自体に大きな性能の違いがあります。

N95ならその中で、サージカルマスクならその中で、良いものと悪いものがあります。そのため、使用されたマスクがどのような物かを知る必要がありました。

N95とサージカルマスクが同等と結論付けた論文から該当箇所を以下に抜粋します。研究で使用されたサージカルマスクは一般的なものよりも性能の高いものだったと私は考えます。

JAMA. 2019 Sep 3; 322(9): 824–833.

医療従事者のインフルエンザ予防のためのN95レスピレータ vs 医療用マスク無作為化臨床試験（A Randomized Clinical Trial

手順、介入、およびグループ割り当て

毎年、参加施設は、参加者がN95呼吸器13または医療用マスク17,18を着用するようにクラスター無作為化された。16 N95呼吸器のモデルは、3M Corporation 1860、1860S、1870（ミネソタ州セントポール）およびKimberly Clark Technol Fluidshield PFR95-270、PFR95-274（テキサス州ダラス）、医療用マスクモデルはPrecept15320（ノースカロライナ州アーデン）およびKimberly Clark Technol Fluidshield47107（テキサス州ダラス）であった。

N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel - PMC
[2023.02.19 引用]
www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6724169/

使用されたマスクと所感を以下に記します。
（ただし、正確に当時使用されたマスクの仕様かは確認できていません。）

◇◇◇

＜N95マスク＞

・3M Corporation 1860、1860S、1870
比較的普通のものです。特別良くも悪くもない。
妥当なものと判断します。

・Kimberly Clark Technol Fluidshield PFR95-270、PFR95-274
正確な仕様がわからず評価出来ませんでした。

＜サージカルマスク＞

・Precept15320
着圧を強めるオーバーヘッド型を採用しています。
ノーズパッドは付いていないように見えますが不明です。
ノーズフィッターは金属製なので適切に使用した場合に比較的漏れを抑える機能は期待出来ます。
総じてサージカルマスクとしては良い部類のものと判断します。

・Kimberly Clark Technol Fluidshield47107
耳掛けタイプであり強い着圧は期待出来ません。
ノーズパッドが付いており鼻脇からの漏れを減少させます。
ノーズフィッターは金属製なので、前述した効果が期待できます。
総じてサージカルマスクとしては良い部類のものと判断します。

◇◇◇

論文の主旨として『N95vsサージカルマスク』としておきながら、後者は性能の高いサージカルマスクが採用されています。

このような条件で、総体としてのN95とサージカルマスクを同等と評価することはできないでしょう。

少なくとも研究で使われたサージカルマスクは、一般人の多くが使用する平均的なマスクとは異なるものです。

◆N95マスクの効果（１）

コクランに取り上げられた論文から一部抜粋します。
N95マスクの効果を示すものだと私は判断します。
（引用部の強調表示は私によるものです。）

2011 May; 5(3): 170–179.
Published online 2011 Jan 27. doi: 10.1111/j.1750-2659.2011.00198.x

医療従事者の呼吸器ウイルス感染予防のためのフィットテスト済みN95レスピレータと非フィットテスト済みN95レスピレータを医療用マスクと比較したクラスター無作為化臨床試験

方法

2008/2009年の冬に、北京の15の病院のHCW1441人を対象としたクラスター無作為化臨床試験（RCT）を実施した。参加者は4週間の勤務中、マスクまたは人工呼吸器を装着した。結果は、臨床的呼吸器疾患（CRI）、インフルエンザ様疾患（ILI）、実験室で確認された呼吸器ウイルス感染症、インフルエンザであった。9つの病院の481人の医療従事者からなる便宜的なマスク・呼吸器なし群も比較された。

結果

CRI（3-9% 対 6-7%）、ILI（0-3%対 0-6%）、実験室確定呼吸器ウイルス感染（1-4%対 2-6%）、インフルエンザ（0-3%対 1%）の感染率は、医療用マスクと比較して、N95 グループで一貫して低いことが確認された。クラスタリングで P 値を調整した intention-to-treat 解析では，CRI に対して，非適合 N95 レスピレータは医療用マスクよりも有意に保護性が高かったが，他のアウトカムでは有意差はなかった．すべてのアウトカムの発生率は，介入群に比べ，利便性の高いマスクなし群で高かった．フィットテスト実施群と非実施群では、アウトカムに有意差はなかった。フィットテスト不合格率は低値であった。潜在的な交絡因子で調整した事後分析では、N95マスクと病院レベルは有意であったが、医療用マスク、ワクチン接種、手洗い、高リスクの処置は有意でなかった。

A cluster randomized clinical trial comparing fit‐tested and non‐fit‐tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers - PMC
[2022.02.20 引用]
www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4941587/

◆N95マスクの効果（２）

コクランに取り上げられた論文から一部抜粋します。
N95マスクの効果を示すものだと私は判断します。
（引用部の強調表示は私によるものです。）

医療従事者におけるN95レスピレータと医療用マスクの3つの選択肢に関する無作為化臨床試験

https://doi.org/10.1164/rccm.201207-1164OC
Received: July 03, 2012
Accepted: January 24, 2013

測定方法と主な結果

CRIの発生率は、医療用マスク群（572人中98人、17％）が最も高く、次いでターゲットN95群（516人中61人、11.8％）、N95群（581人中42人、7.2％）だった（P < 0.05）.............P < 0.05 CRIを受けた被験者の細菌性気道コロニー形成は，医療用マスク群で最も高く（14.7％；572人中84人），次いでターゲットN95群（10.1％；516人中52人），N95群（6.2％；581人中36人）で低かった（p＝0.02）．交絡因子で調整した後、N95の連続使用のみが、CRIと細菌コロニー形成に対して、またCRIのみに対して、ターゲットN95使用と比較して有意性を維持した。N95の標的使用は医療用マスクより優れてはいなかった。

結論

N95 呼吸器の連続使用は、N95 や医療用マスクの断続的な使用よりも CRI に対して有効であった。HCWのための政策の多くは、医療用マスクの単独使用またはN95呼吸器の標的使用を推奨している。N95マスクの連続使用は、細菌コロニー形成率を有意に低下させた。この新しい知見は、症状のあるHCWにおける細菌感染の臨床的意義について、さらなる研究を指摘するものである。本研究は、HCWの職業政策オプションに情報を提供するためのさらなるデータを提供するものである。

考察

HCWの職業的リスクが高い環境において、本研究の重要な観察結果は、N95レスピレータの連続使用は、標的使用および医療用マスクと比較して、連続使用N95群ではアドヒアランスが有意に低いにもかかわらず、臨床感染に対する有意な防御効果を示した。この結果は、N95呼吸器使用による不快感や着用率の低下にもかかわらず、N95呼吸器が医療用マスクよりも優れた臨床効果を示すという我々の以前の研究結果（16）に重みを加えるものである。また、インフルエンザワクチン接種と手洗いによる交絡の可能性を調整しても、N95呼吸器の有効性は持続することが示された。

A Randomized Clinical Trial of Three Options for N95 Respirators and Medical Masks in Health Workers | American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
[2023.02.20 引用]
www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201207-1164OC

◆まとめ

結論として、統計分析の結果、社会的なマスク着用は、ユニバーサルマスキング環境において自身のPCR陽性に関してはノーマスクとほとんど有意差がなかった。というのであれば納得です。

しかし、細かい条件を見た場合、N95マスクの効果は否定できないと私は考えます。そして、質の高いサージカルマスクはN95マスクと同等の結果を示しています。

また、ユニバーサルマスキングの社会的な効果は評価されていません。社会的な影響力を考えるのであれば、そこに焦点を絞るべきだと考えます。（負の影響（健康被害）についても。）

◆おわりに

『マスクの効果については不確実性がある。』と結論付けるとしても、その理由を『低いアドヒアランス』や『高いバイアスリスク』とするのは良い研究とは思えません。そんなことはわかりきっていたからです。

そのような要素を出来る限り排除したうえで、マスクの不確実性の中身について指針を示すべきであり、具体的には、感染経路、エアロゾル感染率、マスクの問題点（なぜ感染を防がないのか）などへの分析が欲しかったと私は考えます。

以上、私の解釈がバイアスによるものなのか、誤読なのか、些末な揚げ足取りなのか、専門家の方のレビューを見てみたい内容でした。

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