実習中の看護記録の書き方について解説するよ
こんにちは、や始めましての方もいらっしゃるかと思います！笑
今回は、看護学生さんが一番困る看護記録の書き方について解説したいと思います！
メインで紹介しているサイトはこちらになりますのでご参照ください！
現場で働いている看護師さんも看護学生さんも記録って苦手意識ってありますよね。
例えば、「書いてるつまりなんですが・・・・。」「忙しくて書けなくて・・・」「何をどのように書けばいいのか・・・」
指導者さんや先輩からは「どんな問題を予測して観察したの？」「どんな思考で看護ケアを行ったの？」などなど言われる場面が多くあるかと思います。
なぜ、看護学生さんに実習記録を厳しく指導されるのかについてはじめに解説させて頂きます。
１．看護師が行う記録は「看護記録」「助産録」「指定訪問看護等の提供に関する諸記録」等があります。
→助産師が記載する助産録については、保助看法第４２条で記録が義務つけられています。
２．看護記録は、施設基準の要件として（医師法施行規則、保険医療機関及び保健医療担当規則、基本診療料の施設基準及びその届出に関する手続きの取り扱いについて）
「患者の個人記録として経過記録と看護計画に関する記録の記載がなされている」と規定されているのみであり、法的な規定はない。つまり、看護記録の記載に係る罰則がないということになります。
ただし！！！！
看護記録は法的証拠能力を有する重大な書類の一つになっています。
看護記録は診療録と同じ重要な証拠です。看護位録を作成しないことについては罰則などはありませんが、医療訴訟になった場合に看護記録に不備があると必要なケアが行われていないと判断される場合があります。（滅多にありませんが・・・）
記録がないと証拠として認められず、看護師が責任を問われる場合があります。
前置きが長くなりましたが、看護記録の書き方の基本について解説したいと思います。
大事なことは曖昧な表現や誤解をまねく表現を書かないことになります。
例えば
O）怒っているようにみえる。
→断定できない表現で良い書き方として。
O)質問に答えず目をそらし、舌打ちをしながらゴミ箱を蹴っている
という書き方がより具体的な表現になります。
もう一つ一番使用例が多い書き方について
O)ベッドサイドで店頭していた。
このO情報が何が悪いかというと、転倒現場を目撃したわけではないと言う点でどのようになっていたのか不明な点です。
良い例のO情報の書き方として
O)４/23 ３：００ 訪室するとベッド足元で床頭台の方に頭を向けて仰臥位で横たわっているところを発見。
バイタル〜 当直医へ報告。
等になります。
より看護記録の書き方の詳しく例を紹介している看護Ataria でご覧ください！ 領域別に紹介していますので、看護学生さんにとって役立つ情報があるかと思います！
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