鍵を無くしたことに対するなぜなぜ分析を行ってみた

皆様こんにちは。今回はのえる氏のアドベントカレンダー第二会場向けの記事を書きたいと思います。(遅刻しました、ごめんなさい…)

adventar.org

アドベントカレンダー第二会場はこちらです。

そもそもなぜこのテーマに？

アドベントカレンダーに投稿するにあたり、読みたい記事内容をアンケートで取ってみました。

その結果がこちらです。二番目の選択肢は先回書きましたので、今回はもう一つの方を書くことにしました。
なお、そもそもなぜこの選択肢を設けたのかと言いますと、Fediberse上で鍵を無くした話題になったので、ちょっとでも助けになればと思い選定しました。

なぜなぜ分析とは？

詳しい解説はwikipediaや専門書などに譲りますが、問題が発生したときになぜその問題が発生したのか？という問いに対し、直接の原因を出し、それに対して、なぜその現象が起こったのかの理由を出して行き、問題の真因を探る手法です。よく製造業で使われますね。
一般的に5回の「なぜ」を繰り返すと言われますが、あくまでも目安であり、真因にたどり着いた場合は5回までやる必要はありません。

なお、たまに「なぜなぜ分析は意味が無い」などと言われることもありますが、それはやり方が間違っているか、着地点がおかしいかだったりします。
よくあるのが「当該作業者が作業手順を守っていなかった」→「教育を実施」などと、作業者イジメを正当化する手法として使われる事がありますが、それは正しくなく、この場合は「なぜ作業手順を守らなかったのか？」という所を追求する必要があります。
そこで、手順通りにやりづらいのなら作業環境を改善する必要がありますし、手順がそもそも決まっていないなら決まりを作る、手順が間違っていたら見直すなどの対策が必要なわけです。

鍵を無くした件についてやってみた

もう5年くらい前ですが、家の鍵を無くしてしまい、管理会社を呼ぶ羽目になったなった事がありました。(その後、職場の駐車場で見つかりました)
これでも製造業エンジニアの端くれなので、対策を考えるためになぜなぜ分析で原因を探ってみました。
なお、なぜなぜ分析の場合は「なぜ不具合が起こったのか？」(これを「発生原と言います)と、「なぜ不具合を見つけられなかったのか？」(これを「流出原因」と言います)の側面から行うことが一般的です。

なので、まず発生源をたどってみますと…

・鍵を無くした(現象)
↑
・鍵を作業着のポケットに入れていて落とした
↑
・作業着のポケットから落ちた
↑
・作業着のポケットが落ちやすい構造だった
・作業着のポケットに蓋がなかった
・鍵が落下するのを防止する機構が無かった

ちょっと少ない気がしますが、こんな感じになりました。続いて流出原因も探ります。

・鍵を落とした事に気づかなかった(現象)
↑
・鍵を落とした際に気づける要素が無かった
↑
・落とした時に音や感覚の違いが無かった
↑
・音や感覚で知らせる機構が無かった

こんな感じですね。

対策を考えた

で、なぜなぜ分析で原因が分かったところで、対策を考えます。
対策の考え方は幾つか方法がありますが、ここでは割愛します。興味のある方は品質管理の専門書等で学ばれることをオススメします。
で、発生源に対しては、「鍵に落下防止ストラップを付け、ズボンの深いポケットに入れる」、流出原因に対しては「鈴とラバストを付けて、落とした事に気づきやすくする」という対策を立てました。
その結果、鍵を無くした事は無く、対策完了となりました。

あとがき

今回はFediverseと言うより、製造業での品質管理の記事っぽくなりました…
まあ、テーマから分かっていましたが。
これを参考に、鍵などをすぐ落としてしまう方へ効果的な対策が出来ればと考えております。
また、前回に引き続き、アドベントカレンダーの場を設けて下さったのえる氏、ありがとうございました。そして遅刻してごめんなさい。

今回はここまでです。最後まで読んで下さりありがとうございました。