航空機事故から学ぶ：書類より重すぎた機体

2003年1月8日、米国北Carolina州CharlotteからGreen Villebergへ向かう予定のｴｱﾐｯﾄﾞｳｪｽﾄ航空の運航によるUS Airways Express 5481便Beech1900D型機(N233YV)は、19名の乗客を乗せて午前8時半過ぎにRWY18Rから離陸を試みた。機長は25歳の女性で副操縦士は27歳の男性と、若手二人が操縦していた。8:45am離陸後gear-upしたところ、機種が54度まで急上昇し、失速して、1,100ftの高さから滑走路脇のUS Airwaysの格納庫横へ真っ逆さまに墜落炎上した。

空港消防隊により鎮火したが、21名全員の死亡が確認され、事故から5時間後にはNTSB(連邦政府運輸安全委員会)調査官らによって事故調査が始まった。滑走路上に異物があり、それによってﾌﾟﾛﾍﾟﾗが損傷していなかったかを確認したが、問題なかった。事故機から回収されたCVRとFDRには極端な機首上げ以外に異常は認めなかった。直前に離陸したUS AirwaysのCRJ機のwake turbulenceに巻き込まれていなかったかも検証したが、先行機は事故機の機首上げ地点から遥か前方で離陸しており、関連はなかったと判定された。

elevetorｹｰﾌﾞﾙの長さが異なり、turn buckleの調整が誤っていたのではないかとの疑念が生じたが、このｹｰﾌﾞﾙは1,200時間ごとにﾁｪｯｸされており、事故前9回の飛行では問題なかった。但し、この調整を行った下請けの若手整備士は、25ある点検項目のうち上司の指示で9か所を省略していたことが判明した。

地上職員への聞き取りでは、乗客の手荷物が全体的に重く、機体の動きが重そうだったと証言していた。離陸前の計算では積載量は17,018LBで許容重量の17,120LBより少なかったが、乗客の最近の体重を医療機関へ問い合わせるなどしたところ17,700LBとなり、580LB過積載であったことが判明した。NTSBは過積載のところgear-upによりC/Gが後方へ移動して、過度のpitch-up姿勢につながったものと結論付けた。

この事故から14か月後、それまで乗客1名当たりの平均体重は175LBと設定されていたが、これは1936年に制定されたものであり、今後は200LBとするよう変更された。また体重や機内持ち込み手荷物の重量は実測するよう勧告された。更に機体整備の手順については、下請けまでﾏﾆｭｱﾙ遵守が徹底された。

Beechcraft1900Dのような小型機では、満席になると肥満の乗客やｽﾞﾀ袋のような大きな手荷物を機内へ持ち込まれると、最大離陸重量を超えるのではないかと心配になります。燃料もreserve分まで積めているのか疑問です。米国のように大柄で肥満体の乗客が多い国での運航は、安全に直結した事項であり、実測するのが最も確実な解決方法です。ﾁｪｯｸｲﾝｶｳﾝﾀｰ前を大きな体重計にしたら良いのに。

暑い日に最大離陸重量で離陸する時には、wing-levelで慎重にそーっと機首上げして操縦しています。自分自身のﾙｰﾙとして、ﾌﾗｯﾌﾟやﾗﾝﾃﾞｨﾝｸﾞｷﾞｱを動かした直後から機体姿勢に異常が生じたら、直ちに元の状態に戻すことです。580ﾎﾟﾝﾄﾞは260kgほどですから、weight & balance envelopeから僅かに外側であった筈。書類上問題なくても、若い男女が細心の注意で最大に近い離陸重量を離陸させたら、何とかならなかったかと悔やまれます。