シナリオシート③ 入院3日目朝回診

2020年3月19日 08:30

垣堂炎(かきどうえん) 69歳男性診断) インフルエンザ感染後の細菌性肺炎

回診時の訴えは次の通りである。
「咳も治まってきましたし、熱も下がっているようです。」
「今日はとても体調が良いんですよ。」

身体診察から得た情報
・呼吸音清明、明らかな副雑音は聴取しない。
・心音 Ⅰ音異常なし、Ⅱ音異常なし、Ⅲ音、Ⅳ音は聴取しない、心雑音は聴取しない。

3/3朝の採血結果を別紙に示す。
また、細菌検査室の臨床検査技師より、入院時の痰培養結果の報告があった。

3/3朝の時点でのオーダー/指示
- 食事：常食　　- 内服：なし
- 点滴：酢酸リンゲル液 1,500mL/day　アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回
※症例は架空のものであり、実在する患者とは無関係である

[課題]
1) 資料3-1, 3-2, 3-3を参考に、Day3の朝回診の診療録をフォームに記入してください。なお、カルテ記載はSOAP形式もしくはPOMR形式に沿って行ってください。

2) 現時点で想起されたClinical Questionを挙げてください。

■以下のURLは記入フォームとリンクしています。
アクセスして上記1),2)を記入してください

資料3-1 回診時の視覚的情報(イラスト)
資料3-2 経過表(表)
資料3-3 検査結果

資料3-1

iOS の画像-8

資料3-2

資料3-3

採血結果 202x/3/3 06:00

<血液所見>
赤血球 360万
Hb 10.6 g/dL
Ht 35 %
白血球 9,800 (桿状核好中球 2％、分葉核好中球 63％、単球 2％、リンパ球 33％)
血小板 22万

<血液生化学所見>
AST 30 IU/L
ALT 32 IU/L
LD 245 IU/L
BUN 16 mg/dL
Cre 0.6 mg/dL
Na 141 mEq/L
K 4.3 mEq/L
Cl 105 mEq/L
CRP 5.4 mg/dL

細菌培養結果

<喀痰培養> 202x/3/1 00:30採取

1) Streptococcus pneumoniae.
薬剤感受性【未】

シナリオシート③ 入院3日目 朝回診