8-2　虚血性心疾患治療薬

◯虚血性心疾患とは

虚血性心疾患とは、心臓に栄養を供給する血管である冠動脈に、狭窄や閉塞が生じているところに、運動やストレスなどの引き金により、心筋に十分な血液が送れない（酸素が運べていない）ため、心臓が酸欠（虚血）状態になっていることである。
狭心症や心筋梗塞をまとめて、「虚血性心疾患」という。

冠動脈の狭窄や閉塞の原因として、動脈硬化や、冠動脈の攣縮がある。

◯心臓が虚血状態になったら、どうなるか？

・心筋に必要な酸素が足りないため、胸が苦しくなり、痛みや締め付けられるような症状がでる。
・虚血状態が長く続くと、心臓がポンプ機能を十分に発揮することができないため、心不全の症状が出てくる。
・重症になると、血圧が下がってショック状態となり、全身が虚血状態になる。また、心筋が連動して動くための電気信号の伝わりにも支障をきたすため、命に関わる不整脈がでることもある。

虚血性心疾患は、一過性の心筋虚血（可逆的）である狭心症と、心筋虚血により心筋壊死に至る（不可逆的）心筋梗塞がある。

硝酸薬とは、冠動脈と静脈の両方を拡張させる薬剤である。冠動脈を拡張させるため、狭心症の発作時に、即効性の硝酸薬を使用すると、症状を和らげることができる。
一方、心筋梗塞は、完全に詰まっているため、硝酸薬は効果がない。

◯虚血性心疾患／臨床上の分類

冠動脈にできたプラーク（コレステロールの塊）に何らかの原因で避けると、そこに血栓ができる。これは、急速に冠動脈の狭窄・閉塞を招く。このように、数日〜数週間のうちに事態が急変する可能性がある疾患群を、急性冠症候群（ACS）と呼び、不安定狭心症や、急性心筋梗塞などが含まれる。

一方、数週間以上変化が見られないような疾患群を、慢性冠動脈疾患といい、労作性狭心症や冠攣縮性狭心症が含まれる。

◯狭心症の分類／症状の起こり方による分類

労作性狭心症

・冠動脈に動脈硬化性病変があり狭窄がある＝心筋への血液の供給が少ない（血液による酸素供給）
・労作により、心筋が全身に血液を送るために、収縮したいが、収縮する（仕事をする）ために必要な酸素が心筋に送られない状態が重なる
→心筋への酸素供給量＜＜酸素需要量　の状態

そのため、労作時に発作が出現することが特徴である。

薬物治療は、発作時と発作予防に大きく分けられる。

＜発作時＞
硝酸薬・・・冠動脈を拡張させ、心筋に十分な血液が供給されるようにする

＜発作予防＞
β 遮断薬・・・心臓の動きを休めて、酸素需要を少なくさせる
Ca 拮抗薬・・・血管（動脈）を拡張させたることで心臓が楽に血液を全身に送ることができるようにしたり、心臓を休める
硝酸薬・・・冠動脈を拡張させたり、静脈を広げることで血液が静脈にも十分量ためられるので、心臓への負荷（前負荷）を軽減する

他にも、血栓予防のための抗血小板薬や、動脈硬化の改善のためにスタチンなども用いられる。

薬物治療の他にも、カテーテル治療やバイパス手術、生活習慣の改善が必要になる。

冠攣縮性狭心症

冠動脈が攣縮することで、冠動脈が閉塞して、心筋に必要な血液を送ることができない状態。
発作が起こりやすいのが夜間〜早朝で、安静時に好発することが特徴的である。
薬物治療は、発作時と発作予防に大きく分けられる。

＜発作時＞
硝酸薬・・・冠動脈を拡張させ、心筋に十分な血液が供給されるようにする

＜発作予防＞
Ca 拮抗薬・・・血管（動脈）を拡張させたることで心臓が楽に血液を全身に送ることができるようにしたり、心臓を休める
硝酸薬・・・冠動脈を拡張させたり、静脈を広げることで血液が静脈にも十分量ためられるので、心臓への負荷（前負荷）を軽減する
※β遮断薬は、冠攣縮を増悪させる可能性があるため、単独では使用しない。Ca 拮抗薬との併用であれば、使う場合もある。

薬物治療の他にも、生活習慣の改善が必要になる。

◯狭心症の分類／病状での分類

安定狭心症

どのくらいの動作をしたら、狭心症発作が起こるか、ある程度予測ができる

労作性狭心症を指して、安定狭心症ということもある。

不安定狭心症

安静時狭心症が新たに発症した、発作頻度が増えてきた、発作治療時の薬が効かなくなってきた、軽い動作で狭心症発作が起こるようになったなど

心筋梗塞になりやすい状態であるため、注意が必要。

◯狭心症治療薬

狭心症治療薬には、３種類がある。

○硝酸薬

血管を拡張させる。特に、心臓を養う冠動脈を拡張させるため、心臓自身に十分な血液を供給できるようになる。また、全身の静脈を拡張させるため、静脈に血液を蓄えることができるようになり、心臓に戻ってくる量が減少するため、心臓への負荷を軽減することができる。

硝酸薬は、日頃から予防的に使う方法と、発作が起きたときに、発作を寛解させるために使う方法と、二通りの使い方がある。

○β遮断薬

心臓は、交感神経の刺激により、心収縮力が増強し、心拍数が増加する。
β遮断薬は、それを阻害することで、心臓を休めて、心臓自身の酸素需要を減少させる。

発作予防薬として使われる。

○カルシウム拮抗薬

カルシウム拮抗薬は、全身の動脈を拡張させる。動脈が拡張していると、心臓が全身に血液を送り出す時に抵抗が減るため、心臓は楽に血液を送り出すことができる。
また、心臓自身に作用すると、心臓を休める作用もある。

発作予防薬として使われる。

また、これに加えて、動脈硬化によって起こる冠動脈の狭窄に対しては、心血管イベント予防薬が使われる。

• 抗血小板薬：プラークが破綻して血栓ができると、ACS になるため、その予防

• 脂質代謝異常症治療薬：LDL コレステロールを低下させることで、プラークを安定化させ、虚血性心疾患を予防する

硝酸薬

（作用機序）
一酸化窒素は、情報伝達物質として、働いており、血管平滑筋を弛緩させ、血管を拡張させる。
硝酸薬は、体内で一酸化窒素を放出させることで、血管を拡張させる。

（分類）

・ニトログリセリン製剤
即効性であり、発作時に、発作を寛解させるために使われる
舌下錠や口腔内スプレーがある。

・長時間作用型硝酸薬
（例）一硝酸イソソルビドなど
持続的に作用を発揮するため、発作予防のために使われる
経皮貼付薬（テープ）や内服薬がある。

（相互作用）
PDE5阻害薬（排尿障害改善薬、肺動脈性肺高血圧症治療薬、ED治療薬）：作用点が共通しているため、併用すると作用が強く出過ぎるため、禁忌

【おまけ】ニトログリセリンというと、ダイナマイトとして工事現場（戦争でも。。。）で使われる薬でもあります。ダイナマイトを発明したのは、ノーベル賞を創設したノーベル氏。晩年、ノーベル氏も治療のために硝酸薬を使用していたとか。

硝酸薬の代表的な副作用／めまい

硝酸薬は、強力に血管を拡張させるため、反面、血液が送れなくなることで、低血圧・めまい・立ちくらみの可能外があるため、注意が必要である。

そのため、発作時に硝酸薬を使用する際は、座る、もしくは、しゃがんだ体制で使用することが大切です。（立ちくらみで転倒するのを防ぐため）

☆副作用出現時は‥
血圧低下が起こった時は、
・患者さん自身でできる対処
　　下肢挙上（横になって、足を高くする）、座って頭を低くする
・病院の場合
　　昇圧薬の投与

発作寛解のためは、舌下錠や舌下スプレーを使います。飲み込むと、初回通過効果で、半分に減るので、薬効が得られません。舌下粘膜から吸収させることが重要です。口渇がある場合、「少量の唾液で崩壊して吸収される」ことが困難であるため、事前に一口水を飲んでから舌下に入れることが重要ですが、これが難しければ、舌下スプレー剤の方が適していると思います。