感染症関連知見情報：2024.02.19
皆様
本日のCOVID-19他感染症関連情報を共有します。
本日の論文は、JAMA系列より３編、Scienceより１編です。
JAMAの１編目は、急性リンパ芽球性白血病またはリンパ腫（ALL/LLy: Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma）の小児患者におけるCOVID-19の臨床像と化学療法の変更について説明することを目的とした研究です。ALL/LLyの小児患者におけるCOVID-19のこの症例シリーズでは、重症のCOVID-19はまれでしたが、ほとんどの患者で化学療法投与に影響がありました。
２編目は、COVID-19パンデミック・ロックダウン中の悪性黒色腫（メラノーマ）検診中断に関連する早期死亡率および経済的コストを、欧州におけるメラノーマ診断遅延の総負担を推定することによって明らかにすることを目的とした研究です。ヨーロッパにおけるパンデミックに関連したメラノーマ診断の遅れによる推定 YLL は 111,464ドル（範囲、52 454-295 051）、推定追加費用総額は 76 億 5000 万ドル（範囲、36 億ドル～202 億 5000 万ドル）でした。
３編目は、全体的受け入れ／症例的に受け入れ制約のある病院における転院の傾向を、COVID-19パンデミック時およびパンデミック前と比較することを目的とした研究です。COVID-19のパンデミックを通じて、研究対象病院は、各高騰期における患者搬送全体の逆説的な減少を報告しました。
Science論文は、免疫不全者におけるCOVID-19感染者の前向きコホートについて詳細なウイルス免疫学的解析を行い、持続的SARS-CoV-2感染になりやすい免疫異常の解明を取り組んだ研究です。免疫不全者においては、その免疫抑制状態によってCOVID-19の持続リスクが異なり、B細胞とT細胞の両方の応答が抑制されることによって、持続感染のリスクが最も高くなることが示唆されました。
報道に関しては、コロナは一時的に下火となっていますが、インフルエンザが増加傾向にあります。この傾向は、現場で聴診器を握っていると実感出来ます。まさに報道の通りだからです。現場に身を置いて、流行に振り回されながら、薬剤不足などの課題を考える事の重要性を実感しています。
今回は、朝日新聞への寄稿「（声）新型コロナ、総合的な記録保存を」が短い提言ではありますが、重要な示唆を与えていると考えます。約１００年前のスペイン風邪を記録した内務省衛生局の「流行性感冒」は、まさに、日本の保険行政が総力をあげて記録した力作ですが、同様の記録をしていくべきでしょう。ただし、時代は変わっていますので、「官製記録」では意味がありません。ネットや、SNS等のメディアを通じて、批判的振り返りをすべきです。シャンシャン記録になってしまっては意味がありません。次のパンデミックに活かせないからです。シャンシャンと手打ちをしてすべてを収めたつもりになるのは、今や反社の代表格である国政政治家の手口であり、一般の国民に何らの利益をもたらしません。
高橋謙造
１）論文関連
JAMA
COVID-19 in Pediatric Patients With Acute Lymphoblastic Leukemia or Lymphoma
＊急性リンパ芽球性白血病またはリンパ腫（ALL/LLy: Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma）の小児患者におけるCOVID-19の臨床像と化学療法の変更について説明することを目的とした研究です。
本研究は、St Jude Children's Research Hospitalとその関連施設で、2020年3月30日から2022年6月20日の間にTotal XVIIプロトコール（NCT03117751）で治療を受けた、新たにALL/LLyと診断された患者のレトロスペクティブケースシリーズです。参加者は、プロトコールの化学療法を受けていた1～18歳の患者。COVID-19診断後60日間、急性症状および化学療法の変更を評価し、27カ月の試験期間中、ウイルスクリアランス、有害事象、2回目のSARS-CoV-2感染を追跡調査しました。
主要アウトカムとしては、COVID-19疾患のスペクトラムと化学療法の変更に関する記述としました。
小児患者308人のうち、110人（36％：うち68例（62％）が男性）が中央値8.2歳（IQR、5.3-14.5歳）でCOVID-19を発症しました。ほとんどの患者は化学療法の継続/維持期にありました（101例[92％]）。重篤な疾患はまれでしたが（7例［6％］）、高めの年齢、ALL/LLy診断時の白血球数の増加、COVID-19診断時の絶対リンパ球数の減少、胸部画像所見の異常、SARS-CoV-2の再感染と関連していた。まれではあるが重篤な血栓性事象として、肺塞栓症、脳静脈洞血栓症（各n＝1）がありました。小児における多系統炎症症候群や死亡は認められませんでした。SARS-CoV-2の再感染は11例（10％）に認められ、年齢が高いこと、標準治療または高リスクALL/LLy療法と低リスクALL/LLy療法との間に関連がありました。化学療法の中断は96例（87％）で発生し、重症、SARS-CoV-2再感染、および/またはCOVID-19の診断を受けた患者において、オミクロン変種前の期間とオミクロン変種後の期間（2021年12月27日以降）では、オミクロン変種後の期間の方が長くなっていました。
ALL/LLyの小児患者におけるCOVID-19のこの症例シリーズでは、重症のCOVID-19はまれでしたが、ほとんどの患者で化学療法投与に影響がありました。この集団におけるCOVID-19の転帰を確立するためには、長期的な研究が必要です。
Health Economic Consequences Associated With COVID-19–Related Delay in Melanoma Diagnosis in Europe
＊COVID-19パンデミック・ロックダウン中の悪性黒色腫（メラノーマ）検診中断に関連する早期死亡率および経済的コストを、欧州におけるメラノーマ診断遅延の総負担を推定することによって明らかにすることを目的とした研究です。
この多施設共同経済評価では、米国がん合同委員会（AJCC: American Joint Committee on Cancer）第7版および第8版による浸潤性原発性皮膚黒色腫ステージI～IV（原発不明黒色腫（T0）を含む）の18歳以上の患者の集団ベースのデータを使用しました。スイスでは2017年1月から2021年12月まで、ハンガリーでは2019年1月から2021年12月までデータを収集し、データは、AJCCステージにおけるメラノーマのアップステージ率の推定値を作成するために使用され、これは周辺地域のデータで検証されました。生命喪失年数（YLL: Years of life lost）が算出され、費用データとともに財政的試算に使用されました。直接的および間接的な治療費を通じて、経済的負担の総額を評価しました。欧州の3次医療機関2施設のAJCC第7版および第8版による浸潤性原発性皮膚黒色腫ステージI～IV（原発不明黒色腫（T0）を含む）の18歳以上の患者5,072人のデータを用いてモデルを構築しました。欧州がん登録からのデータには、患者ベースの直接・間接コストデータ、国レベルの経済指標、黒色腫発生率、国ごとの人口率が含まれました。データの解析期間は2021年7月から2022年9月まで行いました。
COVID-19ロックダウンに関連したメラノーマ発見の遅延と連続した公衆衛生および経済的負担を曝露としました。ロックダウンの制限は国によって異なるため、ロックダウンのシナリオは、少なくとも4週間、定期検診の廃止およびフォローアップ検診へのアクセスが著しく制限されることと定義しました。
主要アウトカムは、COVID-19のロックダウン期間中の黒色腫診断の遅延による総負担で、欧州の直接費用（米ドル）および間接費用（YLL＋障害による損失年数[YLD]および障害調整生存年[DALYs]として算出）を用いて測定しました。副次的アウトカムは、アップステージ率の推定、欧州各国の推定YLD、YLL、DALY、欧州各国ごとの絶対的直接・間接治療費、各国の相対的直接・間接治療費の割合、欧州の医療費でした。
ヨーロッパにおけるパンデミックに関連したメラノーマ診断の遅れによる推定 YLL は 111,464ドル（範囲、52 454-295 051）、推定追加費用総額は 76 億 5000 万ドル（範囲、36 億ドル～202 億 5000 万ドル）でした。間接的な治療費が主なコスト要因であり、総コストの 94.5%を占めていました。ヨーロッパにおけるYLDの推定結果は、17%アップステージングモデルで15,360年、8%アップステージングモデルで7,228年、45%アップステージングモデルで40,660年でした。YLLとYLDを合わせた全体的な疾病負担は59,682 DALYs（8％ upstagingモデル）から335,711 DALYs（45％ upstagingモデル）で、現実の17％シナリオでは126 824 DALYsでした。
この経済分析は、パンデミック時に二次的皮膚がん予防対策を継続することの重要性を強調しています。メラノーマ診断の遅れによる個人的な結果だけでなく、経済的および公衆衛生的な結果も強調され、将来の意思決定プロセスに間接的な経済コストを含める必要性が強調されています。DALYsおよび関連する経済的損失に関するこれらの推定値は、メラノーマ検診の費用対効果を強調するこれまでの研究を補完するものです。
Trends in Patient Transfers From Overall and Caseload-Strained US Hospitals During the COVID-19 Pandemic
＊全体的受け入れ／症例的に受け入れ制約のある病院における転院の傾向を、COVID-19パンデミック時およびパンデミック前と比較することを目的とした研究です。
このレトロスペクティブコホート研究では、PINC-AIヘルスケアデータベースで継続的に報告されている米国の病院の成人患者のデータを使用しました。データ解析は2023年2月～7月に実施しています。
パンデミック波として、米国での第１波（2020年3月1日～2020年5月31日）、第２波（2020年6月1日～2020年9月30日）、第3波（2020年10月1日～2021年6月19日）、デルタ（2021年6月20日～2021年12月18日）、オミクロン（2021年12月19日～2022年2月28日）と定義しました。
主要アウトカムとしては、全病院からの1日平均の累積急性期医療転院の週ごとの傾向を、COVID-19の状態、病院の都市性、国勢調査指数（1日の入院患者数を公称病床数で割って算出）で評価しました。各病院において、転院数の平均差は、同じ国勢調査指数の十分位におけるパンデミック週（対プレパンデミック週）のペアワイズ比較を用いて計算され、各ウェーブの十分位病院間で平均されました。上位十分位（すなわち高集団）の病院については、転院の倍率変化（および95％信頼区間）を病院レベルの要因と季節性で調整しました。
681病院（農村部205病院［30.1％］、都市部476病院［69.9％］、病床数200床未満の小規模病院360病院［52.9％］、200床以上の大規模病院321病院［47.1％］）において、1病院あたりの週平均（SD）転院数は、パンデミックのほとんどの期間において、パンデミック前の平均である週12.1件（10.4件）を下回り、第１波の週8.5件（8.3件）からデルタウェーブの週11.9件（10.7件）まで幅がありました。COVID-19による転院が増加したにもかかわらず、調査対象病院における転院は、全国的に急増した各期間中に累積的に減少しました。99の高サージ病院では、パンデミック前のベースラインと比較して、急性期医療の転院は第１波で減少し（変化率-15.0％；95％CI、-22.3％～-7.0％；P < 0.001）、第２波でベースラインに戻り（2.2％；95％CI、-4.3％～9.2％；P = 0.52）、その後のウェーブでは持続的に増加しました： 第3波では19.8％（95％CI、14.3％～25.4％；P＜0.001）、デルタ波では19.2％（95％CI、13.4％～25.4％；P＜0.001）、オミクロン波では15.4％（95％CI、7.8％～23.5％；P＜0.001）でした。増加が観察されたのは主に都市部の小規模病院に限られ、そこでは第3波で搬送がピークに達しました（48.0％；95％信頼区間、36.3％～60.8％；P < 0.001）。
COVID-19のパンデミックを通じて、研究対象病院は、各高騰期における患者搬送全体の逆説的な減少を報告しました。200床未満の農村部（対都市部）の病院では、患者数に比例して転院を増加させることができませんでした。ケアやキャパシティのために転院能力を柔軟に活用できない脆弱性は、早急な対応が必要であるとのことです。
Sciene
SARS-CoV-2 viral clearance and evolution varies by type and severity of immunodeficiency
https://www.science.org/doi/10.1126/scitranslmed.adk1599
＊COVID-19感染者の前向きコホートについて詳細なウイルス免疫学的解析を行い、持続的SARS-CoV-2感染になりやすい免疫異常の解明を取り組んだ研究です。免疫不全者ではSARS-CoV-2感染が長期化するリスクがあることが知られています。
血液学的悪性腫瘍または移植（S-HT）による重篤な免疫抑制を有する人の鼻腔ウイルスRNAおよび培養クリアランスまでの期間の中央値はそれぞれ72日および40日であり、いずれも自己免疫またはB細胞欠損による重篤な免疫抑制を有する人（S-A）、重篤でない免疫不全を有する人、および非免疫不全群のクリアランス率よりも有意に長いという結果が得られました（P＜0.01）。
重度の免疫不全の参加者は、SARS-CoV-2の進化が大きく、治療用モノクローナル抗体に対する耐性を獲得するリスクが高くなっていました。
S-HTとS-Aの参加者はともにSARS-CoV-2特異的な体液性応答が低下していましたが、S-HT群だけがT細胞を介した応答が低下していました。このことは、免疫抑制状態によってCOVID-19の持続リスクが異なることを強調し、B細胞とT細胞の両方の応答が抑制されることによって、持続感染のリスクが最も高くなることを示唆しているとのことです。
２） 治療薬、 ワクチン関連
国内
海外
治療薬
３）診断・検査、サーベイランス関連
変異株
Long COVID
国内
コロナ感染者、12週ぶり減少 インフルは増加
https://www.asahi.com/articles/DA3S15865550.html
＊インフルエンザ 増加傾向続く 新型コロナは前週より患者数減少
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20240216/k10014360861000.html
＊「厚生労働省は１６日、全国に約５千ある定点医療機関に５～１１日に報告された新型コロナウイルスの新規感染者数は計６万７６１４人で、１定点あたり１３・７５人（速報値）だったと発表した。前週（１６・１５人）の約０・８５倍で、１２週ぶりに減少した。４１都道府県で減少した。
季節性インフルエンザの新規感染者数は、１定点あたり２３・９３人で、前週（２２・６２人）の約１・０６倍。５週連続で増加した。休校や学年・学級閉鎖は全国で計６０６４校で、前週の５９７６校から８８校増えた。」
＊現場で聴診器を握っていると、この流行トレンドが実感できます。現場で、診療当事者として実感しておく事の重要性を考えます。
海外
春節期間の国内旅行者、コロナ禍前より19％増 中国、4億7400万人
https://www.asahi.com/articles/DA3S15867365.html
＊中国春節、国内旅行者がコロナ前超え4.7億人 出入国数も9割回復
https://www.asahi.com/articles/ASS2L647LS2LULFA007.html
４）対策関連
国内
海外
５）社会・経済関連
（声）新型コロナ、総合的な記録保存を
https://www.asahi.com/articles/DA3S15866500.html
＊「１月２６日付「私の視点 消えゆく新型コロナの記憶」で飯島渉・青山学院大教授が訴えた「社会の記録」保存の必要性には同感だ。医学・公衆衛生学的にも重要である。大阪大や関西大などで生活史やオーラルヒストリーの収集、アーカイブ化が行われるが、全国的に「社会の記録」をしっかり残すべきだ。医療だけでは社会を動かせない。人文・社会科学の研究者による記録や研究の蓄積を、医療の側も吸収することが必要だ。
少なくとも、約１００年前のスペイン風邪を記録した内務省衛生局の「流行性感冒」に劣る内容ではいけない。災禍の後の困難に、社会が柔軟に対応して回復する力（レジリエンス）をつけるため、国は様々な記録や資料、情報を系統立てて収集、研究するアーカイブを構築、維持する必要がある。」
死去から４年でも「あなたを忘れた者はいない」 コロナに警鐘の武漢医師に絶えぬ追悼の声
https://www.sankei.com/article/20240207-NOYSPJV3LRIB3AJAZCNVI4YMRU/
＊「中国湖北省武漢市で新型コロナウイルス感染症の流行にいち早く警鐘を鳴らして処分された医師、李文亮（り・ぶんりょう）氏が自身も感染死してから７日で４年となった。李氏が中国の交流サイト（ＳＮＳ）に残した投稿には今もなお追悼の声が途切れず、庶民が生活の苦しさを吐き出す場にもなっている。
「４年だ。あなたのことを忘れた者は誰もいない」
７日昼、李氏が４年前に中国の短文投稿サイト「微博（ウェイボ）」に残した最後の投稿に追悼のメッセージが１分間に数個といった頻度で増えていった。」
宝HD純利益27%減 23年4〜12月、コロナ検査関連減少：日本経済新聞
https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUF143WF0U4A210C2000000/
コロナ禍のキャンプブームが失速 スノーピークの純利益99.9％減
https://www.asahi.com/articles/ASS2G6FMGS2GULFA02G.html
学習塾に車突っ込んだ事故、コロナ感染の発熱でブレーキ誤ったか…運転の７３歳男を書類送検
https://www.yomiuri.co.jp/national/20240219-OYT1T50068/#google_vignette
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