Os Peroneum（長腓骨筋腱内に存在する過剰骨）

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538329/　　より引用

Summary
Os prroneumは、足と足首にあるいくつかの過剰骨のひとつで、長腓骨筋腱遠位端の立方骨の外側に位置する。有痛性Os prroneum症候群とは、骨折、疲労骨折、挫傷、血管壊死、腱鞘炎、腱断裂、腓骨筋腱の亜脱臼など、腓骨筋に関連した中足部外側の痛みを呈する病態を総称したもの。腓骨の形態や位置の異常は、X線写真、特に斜視写真で容易に確認できる。

はじめに

ほとんどの過剰骨と同様に、腓骨は一般的に無症状で、画像診断で偶然発見される。しかし、腱内に位置するため、長腓骨筋腱に影響を及ぼす病態に関与する可能性がある。中足部外側の疼痛の他の原因としては、靭帯損傷（距腓または踵腓）、第4中足骨または第5中足骨の基部、踵骨、立方骨の骨折などがある。

病因

過剰骨は一般的に無症状で、筋骨格系全体にみられる正常な変形であり、足部や足関節にもいくつかの例がある。その存在と位置を認識することは、これらの正常変異を病理学的に誤診しないために不可欠である。しかしながら、最近の死体研究では、一部の患者では胎児期に腓骨の前駆体が存在することが示唆されている。さらに専門家は、腓骨結節は腱内の局所的なストレスに対する反応として発生すると提唱している。線維軟骨結節は、腓骨結節に類似した線維性の非骨化構造で、MRI上、長腓骨筋腱内の局所的なT1/T2の低輝度楕円形構造として評価される。

舟状骨、三角骨、および外反母趾のような、有痛性の症状を伴う骨は知られている。有痛性Os prroneum症候群は、腓骨骨折、腓骨筋腱断裂、慢性腱障害など、いくつかの原因に起因する外側足部痛と表現される。 [9][10] 腓骨の骨折は、急性に長腓骨筋腱断裂を伴うこともあれば、慢性の変性や腱症を伴うこともある。 [1] 腓骨の急性骨折は、長腓骨筋の強い収縮とそれに伴う内反または外反によって起こることが最も多い。

疫学

数ある足部および足関節の骨部の中でも、比較的よくみられ、有病率は5％～30％である[5]。成人の60％では両側性である。第4腓骨筋は、6％～21％の有病率で足の後外側に沿ってみられる一般的な付属筋であり、一部の患者では足部／足関節外側の疼痛にも関与している[3]。

足部および足関節の回内損傷は、救急外来を受診する患者の一般的な原因である。足関節は四肢で最もよく損傷する関節であり、足関節外側の捻挫は外傷性関節障害の中で最もよくみられる。骨折がなければ、ほとんどの患者は保存的治療に反応するが、10％～20％は疼痛と不安定性が続く。保存的治療に反応せず、検査所見で靭帯の不安定性が明らかでない場合は、腓骨筋腱と腓骨を考慮すべきである。他のあまり一般的でない病因を考慮しないと、診断が遅れる可能性がある。

病歴と身体所見
一般的に無症状であるが、長腓骨筋腱断裂の際に、直接損傷または急激な足背屈や内反により間接的に骨折または転位することがある。 [1][10] 腓骨骨折は、急性の外傷性損傷で発症することもあれば、慢性症状で発症することもあり、時には外傷歴が認められないこともある。 [9][10] 現症状としては、足部／足関節外側の疼痛、不安定性、腫脹、触診による圧痛がしばしばみられる。
長腓骨筋断裂に関連する理学所見としては、浮腫、圧痛、外転および足底屈の脱力などがある[4][5][12]。

評価

腓骨は、X線写真上、踵骨-踵骨関節付近の立方骨に隣接する、よく皮質化された楕円形または円形の副骨として同定され、足の斜視図で最もよく観察される。 [12][5][9] 二分割または多分割の腓骨は、断片化した外観を示すが、よく皮質化された滑らかな境界は、鋭く不規則なギザギザの境界を示す骨折と区別するのに役立つ。 [1][10][12] 断片の離開が6mmを超える場合は、腱断裂を伴う腓骨骨折を示唆するが、離開が2mm以下であれば、非離開骨折または正常な2分節腓骨である可能性がある。 [11] 腓骨への慢性的なストレス損傷は、肥大した硬化性骨梁として現れることがある。 [10] 踵骨楔状関節の近位で、比較X線写真に対して位置が変化した無傷の腓骨は、後退を伴う腓骨筋腱断裂で認められることがある。

腓骨と骨折の区別は、X線写真上では、特に事前の比較検査がない場合には困難である。腓骨は一般に両側性であるため、対側の足のX線写真が有益な場合もある。困難な症例では、CTで骨縁をより詳細に評価することで、非置換骨折と二分割または多分割の腓骨とを区別することができる。

超音波検査では、腓骨が存在する場合、後方陰影を伴う高エコーの構造として観察され、その外側の皮質のみが見える。腓骨は、踵骨の腓骨結節から遠位で長腓骨筋腱をたどって評価するのが最もよい。 [4][11] 長腓骨筋腱の関連病変は、腱鞘内に液体を示すだけでなく、腱鞘炎の場合は低エコー性の腫大を、部分断裂の場合は腱内に低エコー性／無エコー性の裂隙を示すことがある[4][11][12]。 長腓骨筋の完全断裂は、腱の断裂および／または引き込みを示すことがある。さらに、上腓骨膜の損傷に伴う腓骨亜脱臼は、誘発操作により超音波で証明できる。

腓骨筋の磁気共鳴画像は、立方骨に類似した骨髄の特徴を示し、T1強調で高強度信号、T2強調脂肪抑制シーケンスで低強度信号を示す。 [10] 完全に形成された腓骨結節の代わりに化膿していない線維軟骨性結節があると、その結節がすべてのシークエンスで中間的な信号を示すため、長腓骨筋腱断裂を欺く擬態となる。 [10] 腓骨結節の損傷は、T1シークエンスで低強度、T2脂肪抑制シークエンスで高強度を示す浮腫性骨髄変化をもたらすが、腓骨結節自体の可視化は困難である。 [MR は、関連する長腓骨筋腱損傷の評価に有用であり、T1およびT2脂肪抑制シーケンスで腱鞘内信号の高強度化、腱鞘内の液体、異常な形態（腱の肥大、扁平化、またはシェブロン形状）、および腱の部分的/完全な不連続も認められることがある [10][13] 。

長腓骨筋腱損傷を説明するために分類スキームが開発されており、腓骨筋のX線写真の外観を説明するのに役立っている。断裂は、腓骨近位（タイプ1）、腓骨高位（タイプ2）、または腓骨遠位（タイプ3）の3つのサブタイプに分類されている。長腓骨筋腱の断裂が腓骨結節の近位にある場合は、一般に正常な形態と位置の腓骨結節を呈する。腓骨端に生じるタイプ2の断裂は、通常、骨折または2分割もしくは多分割の断裂に伴う。6mmを超える腓骨片の離断は、長腓骨筋腱の完全な断裂を強く疑う。比較X線写真がある場合、腓骨片の新たな、あるいは増大する牽引は、腱損傷（牽引の程度により部分的か完全か）を疑わせる。腱の損傷が腓骨の遠位にある場合、腓骨が近位に変位することがある。腱の強い収縮力がない限り、骨端が踵骨外側縁に沿った腓骨結節（2cm未満）まで近位に変位することはまれである。急性期においては、腓骨骨は変位しないか、または最小限の変位にとどまるが、短期間の経過観察では、断裂した腱が引き込み続けるにつれて、新たな変位が生じるか、または変位が増大する可能性があることに留意すべきである。

治療／管理

治療の選択肢は、長腓骨筋腱の病態に焦点を当てたものであり、通常は固定、抗炎症薬（NSAIDs）の内服、および/またはステロイド注射によって保存的に管理され、理学療法のコースが継続されることがある[4][1][3][13]。 保存的治療が奏功しない場合、または難治性の疼痛や機能障害がある場合には、外科的治療が行われることがある[13]。 ハイレベルのアスリートでは、早期の外科的介入も考慮されることがある。手術の選択肢としては、一次的な腱修復術または移植術、腱修復術または腱伸展術を伴う場合は骨折した腓骨の切除術、骨折した腓骨の内固定術、または腱剥離術/腱切除術がある[13][15]。

外科的介入の種類は、腱損傷の部位と程度によって異なる。 [15] 腓骨筋腱損傷の外科的管理に関する1つのアルゴリズム案では、患者を3つのカテゴリーに分類している：両方の腱が無傷のタイプ1；一方の腱が断裂し、他方の腱が無傷のタイプ2；両方の腱が断裂しているタイプ3。このアルゴリズムでは、タイプ1の患者は一次修復術を受け、タイプ2の患者は腱伸展術を受け、タイプ3の患者は腱移行術を受ける [16] 。