極論で語るアネレム 2022年サンプル版
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もしご納得いただけるようでしたら是非ご購入ください。
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アネレムの上市以来2年ほどたち、
早くも使い手が絶滅しつつあるアネレム。
その原因は、添付文書がダメなことにあります。
添付文書通りに使ってしまうと、アネレムはダメな薬となってしまいます。
しかし、アネレム自体はいい薬です。
使い所が解ってしまえば、他に替えのきかない、
唯一無二の存在になれる 素晴らしい薬だということが解ってきました。
本記事は、2年間使ってきた経験をもとに アネレムの特性や、
添付文書の問題点、私流の使い方について
完全にEBMから外れた個人の感想として記載しています。
※購入前にご確認ください
・弊社は、SNSを含む公の場で、プロ対プロで批判意見することには全面的に反対の立場です。
個人の感想や工夫にこそ、現場で患者に還元できる情報が詰まっていると考えていますし、
批判を気にせず容易に発信できる環境を作ることも必要だと思っています。
批判的吟味をするのはScientific Discussionの場だけです。
SNSはそういう場ではありません。
Facebook時代、一部のおじさんが古い慣習のまま揚げ足取り批判をやったせいで
麻酔科は貴重な情報交換コミュニティを失いました。
Twitterでも有益な情報を提供してくださるアカウントが数多閉鎖しています。
この経験から、弊社はSNS上での批判行為は、批判の内容がどうあれ、
コミュニティ潰しだとみなしています。
本記事は完全にプロ向けの内容ですので、すべての読者は自分で情報の是非を判断できるはずです。
批判したい場合は自分の心の中で済ませるか、DMをしてください。
内容が気に食わない場合は返金申請をしてください。
・上記にご同意いただけない方は当方の主義として関わりたくありません。
当然販売（契約）をしたくありませんので、ご購入をお控えください。
・本記事は「ぼくのかんがえた最強のますい」「個人の感想」の部類です。
Evidentなものではありません。
・麻酔は個人の（宗教に似た）価値観があり、
本記事も私の宗教観に基づき最適化した結果を記載しています。
他人の宗教観を否定せずにいられない人はご購入をお控えください。
・薬価ガーっていうの方もご購入をお控えください。
・本記事を参考にしてなにか起きても、当方は一切責任を負いません。読者の自己責任です。
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違法行為による金銭や精神的損害に対して、法的に対応できるものは自動的に法的に対処します。
基本的な性質
要するに、 レミフェンタニルとほぼ同じ薬理学的特性で
拮抗薬（フルマゼニル）があって、
半減期がフルマゼニルと同等
というスペックと覚えていただければ良いでしょう。
レミフェンタニルの薬理特性を、鎮静薬領域でも作った。
プロポフォールより強いでしょ、
っていうのがメーカーのウリのように思います。
体感上の特性
薬理学的なスペックとは別に、
実際の使用に際して別に考慮すべき特性があります。
BISがSample
雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
プロポフォール/吸入麻酔薬と、異なります。
「雰囲気をお伝えするためのサンプル版」という感覚です。
ベンゾジアゼピンは、雰囲気をお伝えするためのサンプル版
実際にアネレムDrip＋レミフェンタニルで維持しようとすると
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
ビビって大量に投与すると
雰囲気をお伝えするためのサンプル版になります。
プロポフォール脳波に慣れた一般麻酔科医が、
脳波を見ながら心穏やかに麻酔を維持するのは
現実的に無理だと思います。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
自律神経反応を抑制してくれない
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
挿管で雰囲気をお伝えするためのサンプル版
レミフェンタニルを極端に大量に用いてもこの特性は残ります。
プロポフォール他の鎮静薬とはことなり、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版症例では、
この性質はSampleに作用していると感じることが多いです。
術中頻脈や血圧上昇は多いし、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
この点だけでも、状態のよい定期手術で
アネレム維持することはなくなりました。
総投与量が多いと醒めない
これは分布容積がレミフェンタニルの2倍あるせいなのか、
効果部位濃度が低くても作用が強いせいなのかわかりませんが、
総使用量が多いと覚醒が遅いです。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版、という感覚ではありません。
総投与量が多いとサンプル
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
投与量が多いときはフルマゼニルで拮抗してもきれいに覚醒しません。
半減期はフルマゼニルと（所詮）同等ですから、
何かしらの誤差で再鎮静があり得ます。
実際にも、再鎮静の事例をSNSで見かけます。
自発呼吸は消えない
アネレムで就眠させると、自発呼吸は消えずに就眠します。
オピオイド、筋弛緩薬の
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
我々が日頃慣れたオピオイド、筋弛緩の反応は、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
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見直すことになります。
不穏になる
ベンゾジアゼピンは不穏を惹起します。
（少なくともICU領域では死亡率悪化の因子）
少しでもベンゾジアゼピンが入ってると
特に高齢者は不穏になります。
低投与量のアネレムなら、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
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高確率で変な挙動が見られます。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
不随意運動が出る
特に状態の悪い患者で、
就眠後や抜管前に 口や舌の不随意運動（口腔ジスキネジア？）が
出ることが多いです。
上市（販売開始）のための第3相試験と、添付文書の問題
第３相試験は
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
レミフェンタニル使用
という試験デザインで行われました。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
ということだと思います。
この試験はつまり、
プロポフォールTIVAと同じことをアネレムでもできる。
と言って役所に申請を通すための試験です。
アネレムで雰囲気をお伝えするためのサンプル版
実際は無理があります。
でも、厚労省の役人を納得させるには
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
こうして、臨床上は快適でないが
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
という臨床試験が行われました。 （※個人の解釈です）
特に
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
のが最大の残念ポイントです。
徐波にするには用量を多くしないといけませんから
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
シリンジ交換がめんどくさい
という特性が目立つことになりました。
さらにツッコミどころとして
導入時xxxml/hが必要になる （テルモシリンジポンプは000ml/hまで）
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
この辺も実臨床で使いにくい要素です。
これは評価の対象として表には出ません。
ともかく、こうして（無理やり？）上市のための試験はPassしました。
そして、この投与法が添付文書に記載されたわけです。
添付文書とはそもそも、上市と法的責任のための書類です。
使いやすい投与方法を意識せずに作られています。
これがルールです。
薬剤によって添付文書のまま使っても使いやすい薬もあるでしょうし、
臨床家が工夫するべき薬もある。
アネレムは特性上、実臨床で使いやすい投与法の乖離が大きかった、
ただそれだけのことです。
ムンディファーマはやるべきことをやったわけで、
どう使うかは我々臨床家が追求するべきことだと思います。
添付文書通りに使うとどうなるか
添付文書通りに、
体重50kg、抜管まで3時間として思考実験をしてみましょう。
この架空症例はTwitter Facebookにあがってた体験談と
私の個人的な感想をもとに構成しています。
導入
アネレム1本を、00mg/00cc生食で希釈し
持続投与のセッティングをします。
血管痛ないので、アネレムから開始してもOKです。
0.01mg/h＝000cc/hで…できません。
シリンジポンプは0.01ml/hまでしかでません。
第３相試験では1～2分で就眠したということです。
000ml/h×1min＝10ccですから、00~00cc入るまでボーラスを併用しながら
頑張ります。
同時にレミフェンタニル0ml/hくらいを流します。
（※第３相試験の導入投与量0.xxγ。なおフェンタニルは臨床試験の情報がありませんでした）
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
ロクロニウムを入れます。
アネレムは50mg/hに。 BISを貼ってみましょう。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
挿管
あれ、ロクロニウム入れてもなかなか自発呼吸が消えない…
プロポフォールより筋弛緩の効きが悪いような気がします。
ちょっと長めに待ってから挿管。
頻脈高血圧になります。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版 え、このままでいいのかな…と不安になるかもしれません。
まあこの辺は実は雰囲気をお伝えするためのサンプル版
維持
1時間に1回交換のシリンジポンプを面倒に感じます。
頻脈になったり、血圧が上がりやすかったりで
きっとレミフェンタニルのBolusが頻発するでしょう。
ときに雰囲気をお伝えするためのサンプル版
BISは雰囲気をお伝えするためのサンプル版
どちらかと思います。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
アネレムのDoseが増えるケースが多いです。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
徐々にの投与量を下げてみたりするのですが、
45mg/h、40…30…と下げても雰囲気をお伝えするためのサンプル版
BISが高くても低くても、
「麻酔深度は適正なのか？」と疑問に思うでしょう。
はい。雰囲気をお伝えするためのサンプル版思います。
抜管
全薬剤OFFにして、フルマゼニルをスタンバイしてブリディオン。
しかしなかなか覚醒しない。
しびれを切らしてフルマゼニルを0.1mgずつ入れたりしたくなります。
結局フルマゼニルの量が増えていき、
あるところで覚醒するかもしれません。
それでもボヤッとして不安定な覚醒。
帰室させていいか不安になります。それは正しい。
本当に病棟で再鎮静の可能性があります。
あるときは、高齢者が不穏になるでしょう。
病棟看護師の苦笑いを見ながら、（医原性の）不穏です、
と謝罪的な申し送りをしましょう。
このように、
添付文書の使い方では、 我々が期待するような麻酔管理にはなりにくく、 メーカーの言うような覚醒が早い、というメリットも感じない。
こうしてアネレムを積極的に使いたい気持ちはなくなり、
誰も使わない薬になっていきます。
アネレムが輝く使い方
さて、改めてアネレムの特性を把握した上で
添付文書（＝第３相試験）を検討すると、
・BISが下がりにくいのに、BISを基準とするからサンプルが多くなる
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
つまり、雰囲気をお伝えするためのサンプル版に感じます。
いくら半減期・分布容積がすばらしくても、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
そこで、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
とにかくサンプルを減らす
という思考にするとどうでしょう？
すると途端に、要所要所で活躍する、
便利なサブ兵器として 唯一無二の輝きを放ってくれます。
私は、下のような場面で使っています。
血圧が下がらない導入薬として使う
血圧が下がらないメリットを活かし、
超高齢者や状態の悪い患者の導入薬として使えます。
ミダゾラムに比べOnsetも早く使いやすいですし、
術後の残存を計算する必要がありません。
導入後は他剤に切り替えます。
実例で解説します
吸入麻酔の覚醒時興奮を抑え、覚醒の質をよくする
吸入麻酔薬は覚醒時の興奮が問題になります。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版 雰囲気をお伝えするためのサンプル版
アネレムをする方法です。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
うまくいけばカリカリな覚醒に仕上げることができます。
実例で解説します。
プロポフォールTIVAの覚醒をよくする
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
TIVAのメリットを活かしながら、TIVAの覚醒の悪さを軽減できます。
実例で解説します。
困難気道に対してAwake挿管を避ける
アネレム健忘作用は強く、
寝ていても自発呼吸は消えず、
さらにリバースができる。
これを利用し、困難気道の挿管に利用しています。
実例で解説します。
血圧が維持できない患者の麻酔導入・維持の主役
珍しくアネレムを維持で使っているパターンです。
重症例で、血圧が維持できず
鎮静剤も麻薬もDose upできない場合があります。
こういう症例はアネレムでの維持が向きます。
血圧はさがらず、健忘は確保できます。
たとえば雰囲気をお伝えするためのサンプル版が良い例です。
低心機能の心臓外科のポンプ前に使っている人もSNSで見かけました。
また同様に、全麻にしていいものか迷う症例でも使いやすいです。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
循環変動も安心、体動もなく落ち着いて手術をすることができます。
たとえば雰囲気をお伝えするためのサンプル版良い例です。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
やるんだったら、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
全身麻酔のほうが安全だと思います。
使い方実例１
症例：高齢者の大腿骨近位部骨折
・血圧を下げたくない場合の麻酔導入
・吸入麻酔薬の興奮を抑え覚醒をよくする
・麻酔導入
ルート確保後、麻薬とともに、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
挿管でかなり頻脈になります。
挿管で血圧上昇頻脈。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
・吸入麻酔薬の興奮を抑え覚醒をよくする
このままデスフルランで抜管まで維持してもよいですが、
アネレムの残りを使って 抜管後の覚醒度を上げる方法もやってみましょう。
うまくいけば、デスフルランでの覚醒を上回る、
非常によい覚醒を得ることができます。
私がよくやる方法を例示します。
文章上も実務上もやや煩雑にはなります。
手術終盤（閉創くらい）に入ったら
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版3）
吸入麻酔薬を下げてHRが上がってきたら、
そのちょっと上の濃度で吸入麻酔を維持し、
細かくはレミフェンタニルで調整します。
アネレムは基本的に増量・ボーラスしない。
レントゲンなどが終わり抜管して良くなったら
（慣れたらレントゲンくらいから）
吸入麻酔薬を先にOFFします。
アネレムは5～10mg/h。雰囲気をお伝えするためのサンプル版
ここで私が意識しているポイントが２つ。
Et雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版を入れます。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
ブリディオン後に自然に開眼すれば抜管して、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
覚醒せず待ちきれなくなったら、フルマゼニル0.1mgで様子を見ます。 0.1mgで起きないときは待ちます。
この場合は待って抜管したあとにフルマゼニル残り全量を入れております。
フルマゼニルは基本的に
「雰囲気をお伝えするためのサンプル版」
というニュアンスで使っています。
なので基本的には抜管して、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
覚醒のために入れるとしても0.1mgでとどめています。
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
みたいなのは病棟での再鎮静の危険があります。
その報告もあるようです。
またフルマゼニルは躊躇なく全例使ったほうが良いと思っています。
呼吸管理的には要らなくても、ベンゾジアゼピン由来の不穏を消すことができます。
実際入れないと変な行動が結構出ます。
病棟での迷惑や、向精神薬を入れられる可能性を考えると、ためらう理由はありません。
使い方実例２
症例：高度肥満の脊椎手術（MEPあり）
困難気道でAwake挿管を回避する
プロポフォールTIVAの補助として併用し、覚醒をよくする
導入方法１：アネレム＋ロクロニウムで挿管する方法
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
いざとなったら雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
前酸素化（と、できれば咽頭局麻）、が済んだら、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
リバースの可能性も考えるとあまりいっぱいは入れたくないので
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
をしておきます。
アネレムだけだと自発呼吸は消えません。 ロクロニウムを投与して、自発が消えたら挿管に移ります。 雰囲気をお伝えするためのサンプル版。
※困難気道で試したことはないのですが、
ブリディオン＋フルマゼニルを同時投与すると
ブリディオンのOnsetのほうが先になる印象があります。
なので金縛りで辛かった、みたいなことにはならない気がします。
確証はありません。アネレムでは刺激に対する反応が強い（減らない）ので、
Awake挿管と同じくらいの循環変動が予想されます。
導入方法２：雰囲気をお伝えするためのサンプル版
こちらはアネレムで健忘はするけど、自発呼吸は消えない、
という点を活かして 自発呼吸下での鎮静挿管ができます。
まずしっかり咽頭麻酔などをします。
咽頭麻酔が効いたら、雰囲気をお伝えするためのサンプル版
現実には、 咽頭麻酔をするとはいえ結構反射が強く、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
なお、気管腫瘍とか扁桃周囲膿瘍とかそういう危険度が高い類のものには
オススメしません。
完全Awakeで協力を得たほうがいいと思います。
プロポフォールTIVAの補助として併用し、覚醒をよくする
導入でアネレムを使ってない場合でもよくやる、オススメなやり方です。
TIVAはプロポフォール使用量が多くて大変ですが、
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版
の併用は日頃からよくやっていて、使いやすいと感じています。
MEP症例なら、アネレムはMEPに影響を与えないそうですので
めんどくさい偉いおじさんに怒られず堂々と併用できます。
任意のタイミングでアネレム持続を開始します。
年齢次第でないしょmg/h前後で開始し、
プロポフォールを減らしていきます。
併用開始のタイミングはいつでもよいです。
併用する時間を長くすると（プロポフォールの効果部位濃度が低い時間が長いと）
覚醒がよりスッキリする傾向があります。
BISなど脳波モニタを見ながら、プロポフォールを下げていきます。
意外なほどにプロポフォールが低用量で済む場合が結構あります。
レミフェンタニルは通常TIVAと同じ感覚で使用します。
アネレムはプロポフォールを減らすための補助という立ち位置です。
鎮静を深くしたいときは、雰囲気をお伝えするためのサンプル版
雰囲気をお伝えするためのサンプル版で調整します。
閉創くらいからアネレムはxxmg/hくらいに下げ、
状況に応じてサンプル主体で調整します。
サンプルも下げられるだけ下げます。
脳波次第ですが、TCIでx.x～x.xだと理想的。当然無理なときもありますが。
最終盤はレントゲン撮影前くらいでサンプルをOFF。
抜管OKになったらサンプル、サンプルをOFF。
サンプルより先に、サンプルをOFF のほうが仕上がりが良いと思います。（これが症例１と違うところです）、
フルマゼニルは症例１のパターンと同様、抜管後に0.1mg、が多いです。
ただ、症例１デスフルランと違い、
アネレムを先に切ることが多いことから、
覚醒した感じに「ベンゾジアゼピンくささ」がなければ、
フルマゼニルを省略することもあります。
まとめと、今後の個人的な想像
以上、私の使い方をご紹介しました。
やり方の細部が、読者の方に合う合わないは当然あると思いますが、
「サンプル」
「サンプル」
はおそらくご同意いただけるのではないかと思います。
ひとまずご参考にどれか試していただき、
読者の方のお考えや施設事情に合わせて使用法を開発する
そのきっかけになれば幸いです。
最後にこれは完全に未来予想図ですが
アネレムが今後どのような使われ方をするか、想像してみました。
主戦場は消化管内視鏡の鎮静になると思われます。
海外ではこれで適応が通っていますので国内でもそうなるでしょう。
内視鏡医が使い方を聞いてくる、ということもあるかもしれません。
集中治療での鎮静にも使われるかもしれません。
全身状態が悪い患者の挿管には非常に適する薬剤です。
ICU入室初日には活躍の場はたくさんありそうです。
一方長期使用での耐性化が問題になるかもしれません。
ベンゾジアゼピンが不穏になる、というのを根拠に
毛嫌いする上司とバトルの原因にもなりそうです。
もしかしたら 小規模クリニックでの鎮静もありかもしれません。
笑気しか選択肢がない美容領域（脱毛とか）とか。
シリンジポンプ1個あればいいので初期投資も安いし、
スタッフが笑気を被爆せずに済むので、使うメリットはありそうです。
とはいえまあ大半の施設は無理でしょう専門性が高すぎます。
アネレムで鎮静できる、をウリにするという商売方法はありかもしれません
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