臨床推論　Case183

Oncol Lett. 2018 Feb;15(2):2529-2533.
PMID: 29434969

【症例】
29歳男性

【主訴】
発熱　右上腕疼痛

【現病歴/現症】
■ 6ヶ月にわたって右上腕の疼痛と4ヶ月の発熱を主訴に北京協和医院を受診した.
■ バイタル：体温37.8℃, 脈拍112/分, 血圧89/56 mmHgを認めた.
■ 診察：表在リンパ節腫大はなく, 脾臓は肋骨下に触知した.
■ 血液検査：汎血球減少を認めた.sIL2受容体は高値だった.
■ 腹部骨盤CT：脾腫あり.
■ FDG-PET：右遠位上腕骨髄腔内にFDG集積亢進を認めたが, 他部の所見はなかった.

■ 骨髄検査：リンパ腫細胞4%と血球貪食像を認めた. 骨髄生検では造血亢進とCD20陽性細胞の散在・巣状分布を認め, 骨髄浸潤を伴うBリンパ腫が疑われた.κ鎖遺伝子再構成を認めた. 骨髄核型は正常だった. FCMではCD45+CD19+の異常Bリンパ球を0.5%認めた.

【経過】
■ その後, 患者は右遠位上腕骨の開窓術, 生検, 骨再建術を施行された. 手術では上腕骨皮質が菲薄化し骨膜反応はなく, 骨髄腔内に境界不明瞭な暗赤色の孤立性腫瘤を認めた.

■ 掻爬生検と免疫組織化学的検査の結果, B細胞性リンパ芽球性リンパ腫と診断された. 患者は二次性血球貪食症候群と診断された.

■ CHOP療法3コース, HD-MTX/VL療法1コース, CLEA療法1コースの化学療法を施行された. CHOP 3コースとHD-MTX/VL 1コース後に完全寛解に到達した.

■ しかし診断から4ヶ月後に再発し, 急性白血病の病態を呈した. CHOP療法の再施行に反応せず死亡した.

【考察】
■ 骨髄原発リンパ腫は極めて稀であり, 骨髄腔内の孤立性腫瘤で発症する例は報告されていない. 本症例は当初HLHの症状のみを呈し, 局所の骨破壊や骨髄のびまん性浸潤を伴わず診断が困難だった. PET検査で早期に病変部位を同定でき, 生検の一助となった. ALL併用化学療法を施行したが再発し, ALLを発症して死亡した. 適切な治療戦略の確立が求められる.

■ 骨髄浸潤はリンパ腫患者の重要な特徴である. 骨髄穿刺と骨髄生検はこのような疾患の診断に重要である. 本症例の骨髄中のリンパ腫細胞の形態は典型的で, Wright-Giemsa染色では, 円形, 卵円形, 不整形, まれに2核の核にくびれと折り畳みを認めた. 粗大な顆粒状クロマチンは深紫色で, 核膜は厚かった. 一部の細胞には核小体を認め, リンパ腫細胞は細胞質に富んでいた. 細胞質の突起も認められた. 骨髄穿刺・生検の免疫組織化学はリンパ腫の診断に必要である.

■ 本症例では骨髄生検の免疫組織化学により確定診断に至った. 免疫組織化学ではリンパ腫細胞上のシグナル分子をマークし, それらはリンパ腫細胞の特性に関する情報を提供する. 例えば, 細胞膜上の免疫グロブリンのリガンドであるCD5は細胞間接着を媒介する. したがって, CD5陽性はリンパ腫細胞の接着性と浸潤性の増加を示唆する. 骨髄浸潤したリンパ腫細胞が少数の症例では, フローサイトメトリーが診断の助けとなる. しかし, 骨髄穿刺・生検とフローサイトメトリーの結果は異なることがある.

■ 非ホジキンリンパ腫, 特に骨髄リンパ腫の患者はHLHを合併することがある. 以前の研究ではPBML患者の約43%がHLHを呈した. HLHの患者ではNK細胞活性が低下し, NK細胞が過剰に活性化したT細胞を排除できなくなり, インターフェロンγやIL-10などの多数のサイトカインを放出する. 過剰なサイトカインは, 食細胞作用において重要な役割を果たす多数のマクロファージを活性化し, HLHに至る. したがって, HLHの患者ではNK細胞活性の低下とCD25の上昇を認め, T細胞の過剰活性化を示す. 本症例はPBMLではないが, HLHの症状である発熱, 汎血球減少, 脾腫, NK細胞活性低下, 可溶性CD25上昇, 骨髄中の血球貪食像を認めた. 初期の脾腫はHLHによるもので, PET検査で脾臓への集積亢進がないことからリンパ腫浸潤によるものではない. 以前の研究では, B細胞リンパ腫とHLHを合併した患者の予後は不良で, 生存期間中央値は8～11ヶ月である. 本症例でも患者の予後は不良だった. 標準的なALL治療を行ったが, 一時的な完全寛解後に急速に再発し死亡した.

■ 骨髄腔内の孤立性腫瘤で発症する骨髄リンパ腫は極めて稀である. 初期には患者はHLHの症状のみを呈し, 局所の骨破壊や骨髄のびまん性浸潤を伴わず, 診断が困難だった. PET検査により早期に病変部位を同定でき, 生検を導いた. これは診断の確定に必要不可欠だった. ALL併用化学療法を施行したが, 患者は再発し, ALLを発症して死亡した. したがって, 適切な治療戦略の確立が求められる.