やってはならないミス。起きてはならないトラブル。さぁ、どうする！？

同じミスを二度と繰り返させない、二度と繰り返すことにないシステムを構築するのみ！

---

人間誰しも・・というか、人間であるがゆえにミスをやってしまうことがあります。ヒューマンエラーってことです。大切なことは、同じミスを二度と繰り返させない、二度と繰り返すことにないシステム作りです。

先日行われた陸上の日本選手権、女子100メートル障害の決勝でそれは起きてしまいました。

12秒台の記録保持者が5人も揃ったハイレベルのファイナル、大接戦となったゴール直後に電光掲示板では福部真子選手の優勝が表示されました。しかも福部真子選手は3位以内に入れば世界陸上選手権への切符を手にいれることが出来るという大一番でした。

福部真子選手を中心に共に戦い抜いた選手たちが歓喜の輪。戦い終えればノーサードの姿です。感動ですね。

ところが、この順位が誤って表示されており、福部真子選手の結果はまさかの4位。

やってはならないミスです。起きてはならないトラブルです。

上位4選手が横一戦で並んでゴールした時は、選手たちも自分の順位が良く分からないでしょうからね。そこに電光掲示板で自分の1位が伝えられ、その後覆されたとすれば・・選手があまりにも可哀想です。

これを受けて日本陸上連盟は文書で「写真判定員の着順判定中の記録が大型映像に出力されてしまったため、正式着順、記録とは違うものが一時表示された」との見解発表しました。説明や謝罪もありませんでした。

いやいや、ミスですよね？ヒューマンエラーですよね？

しっかりとミスを認め、そして今後の対策として「写真判定中」と表示して速報で順位を伝えることを控えるなど、然るべき改善を行うことが大事だと思いますけどね。

同じミスを二度と繰り返させない、二度と繰り返すことにないシステム作りですよ。

はい、わが社でもしかりです。残念ながらやってはならないミス、起きてはならないトラブルもあります。

でも、開き直ることがあってはなりませんが、不必要に引き摺られることなく、ミスをしっかりと分析し、そして同じミスを二度と繰り返させない、二度と繰り返すことにないシステムを構築するのみですからね。