第8番目のバイタルサイン：心理社会的機能のスクリーニングの重要性

2021年1月20日 04:40

Screening for Psychosocial Functioning as the Eighth Vital Sign

https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2768553

Michael Jellinek, MD1,2; J. Michael Murphy, EdD1,2
Author Affiliations Article Information
JAMA Pediatr. 2021;175(1):13-14. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2005

Dorland's Medical Darictionでは、バイタルサインを「生命のサイン、具体的には脈拍数、呼吸数、体温、そして多くの場合血圧」と定義している1。 "1 痛みと酸素化が第5のバイタルサインの役割として挙げられてきたが、小児ウェルチャイルド・ビジット（WCV）では、身長、体重、体格指数が慣習的であり、小児科の使命の核となっているため、事実上、それぞれ第5、第6、第7のバイタルサインとなっている。ここでは、心理社会的機能のスクリーニングを第8のバイタルサインとして認めることを提案する。心理社会的問題は、全国的な有病率が 10％から 20％の範囲にあるが、青少年の最も一般的な慢性健康障害の一つであり、家族にとって大きな関心事であり、早期に認識することは有益であり、治療の対象となる可能性がある。

心理社会的スクリーニングの価値は、数十年前から認識されてきた。1989年には、米国メディケア・メディケイド・サービスセンターは、早期定期スクリーニング診断および治療に関する規則を通じて、心理社会的スクリーニングへのコミットメントを再確認した。1990年代には、米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）は、Bright Futuresの出版物2と2006年のFeelings Need Checkups Tooツールキットを通じて、ガイドラインと推奨ツールを発行した3。2016年には、米国予防サービスタスクフォース（US Preventive Services Task Force）は、12～18歳の青年における大うつ病性障害のスクリーニングを支持し、2018年には、ナショナル・クオリティ・フォーラム（NQF）は、3～17歳の児童および青年における心理社会的問題のスクリーニングを、ウェルチャイルドケアの日常的な要素として支持した4。実例報告によると、WCVにおける定期的な心理社会的問題のスクリーニングの実施率は、医師のチャンピオンおよび/または診療報酬のインセンティブによってサポートされていない限り、低いことが多く、非常に変動性が高いことが示唆されている。

注意欠陥障害は、学校機能、自尊心、高校中退率、望まない妊娠などの危険な行動5、思春期の薬物使用などに影響を与えます6。うつ病はまた、薬物使用率の増加にも関連しており、10～24歳の人の死因の第2位である自殺行為にも関連している7 。薬物使用はまた、アルコール障害運転による衝突事故など、他の否定的な結果の触媒としても作用し、救急科の受診や10代の運転者の死亡につながる。利用可能な簡単な心理社会的スクリーニングツールのうち、Pediatric SymptomChecklist（PSC）は、2003年からAmericanAcademyofPediatrics inBright Futuresで推奨されており、2018年にはNQFに支持され、2020年には最も強力に支持されるエビデンスベースを持つ尺度の一つにランク付けされている8。PSCは、子どもが日々発達し、機能し、ストレスに対処するために最善を尽くしていることを前提としている。内的ストレス（例：うつ病）または外的ストレス（例：食物不安、親の虐待/ネグレクト）のいずれかの原因が、子どもの対処能力を圧倒している場合、PSCのスコアは通常高値となり、プライマリケア臨床医に心理社会的問題を認識し、探求するための信号となる機能低下の複数の領域を示しています。当初のPSCは35項目の質問票であったが、現在では、同様のスクリーニング率を持つ17項目の短いバージョンが広く使用されている。PSC-17およびPSC-35の両方とも、親または青少年が記入することができ、両方とも総合スコアと3つのサブスケールスコアが得られる。内在化。外部化すること。および注意力の向上を目的としています。

最近、NQFはPSCのInternalizingサブスケールを思春期のうつ病スクリーニング尺度として承認し、PSCを総合的な心理社会的スクリーニング尺度として承認しました。特筆すべきは、PSCは30以上の異なる言語で無料で利用可能であり、記入して採点するのに5分もかかりません。

過去10年間に米国全土の年次WCVで投与された100,000人以上のPSCの我々の分析では、平均12%of子供の得点が閾値を超えていることが示され、潜在的な心理社会的問題を示し、思春期前に男の子が女の子よりも高く得点し、思春期後に女の子が男の子よりも高く得点していることを示した。これらのパターンは、思春期の女の子の男の子の行動問題とうつ病の高い発生率と一致している。以前の研究と同様に、低社会経済階級の家庭の子どもたちは、PSCcomparedwithより経済的に恵まれた家庭からの子どもたちにリスクの高い率を持っています。thePSChasのようなスクリーニング機器を使用することの実現可能性は、国内および国際的に両方のフィールドで実証される。マサチューセッツ州では、裁判所が命じたChildren's Behavioral Health Initiativeにより、過去12年間で200万人以上のPSCが投与されている。

チリでは、国家的な学校ベースの精神保健プログラムの一環として、100万人以上のPSCが管理されている。商用ソフトウェア会社であるComprehensive Health and Decision Information Systemは、10年間にわたり、700以上の参加小児科診療所にPSCを提供してきた。メンタルヘルス
アメリカでは、PSCとPSC-Yの無料オンライン版をウェブサイトで提供しており、過去5年間で20万件以上のPSCが実施されている。

さらに、Massachusetts General Hospital for Children and Affiliated Pediatric Practicesは最近、WCVsの間のPSCの投与をベストプラクティスとし、患者ポータルを介して、あるいは電子カルテにリンクされた待合室のタブレットで、年間50,000枚以上のPSCを電子的に収集している。これらの環境では、PSCスクリーニングの受け入れ率は高く、WCVスクリーニングの70％から90％のレベルに達しています。また、スクリーニング後に精神保健サービスを受ける子どもの数も増加していることが研究で報告されています。小児心理社会的第8バイタルサインのスクリーニング陽性率は、年齢、性別、社会階級、および機能レベルによって異なる。特定された問題の多くは、他のバイタルサインによって特定されたもののように、arebetter早期に認識され、親の指導、カウンセリング、心理療法、薬物療法、特別教育プログラム、またはソーシャルサービス機関との作業を通じて評価、治療、または軽減することができます。

心理社会的スクリーニングは、典型的には診断症状や重症度の低下として測定されてきたが、残念ながら機能の改善としてはあまり頻繁には測定されていないアウトカムを改善するためのプロセスの最初のステップです。注意力の問題、不安、およびうつ病の治療など、スクリーニングの肯定的な結果が報告されており、このプロセスには妥当性があり、特に、例えば、スクリーニングが虐待やネグレクトの認識と停止につながる場合、または食物不安などの社会的ストレス要因を改善する場合などには、その妥当性がある。

家庭内暴力、敵対的な離婚、精神的に病んでいる親、自殺願望、食糧不安などを小児科医に警告する可能性のある陽性スクリーニングの価値を実証しようとする私たちの試みは、まだ複雑な課題に直面しています。軽度から中等度の問題や重度の問題を扱う場合には、より効果的であるかどうかはわかりません。我々は、就学、達成、家族関係、回復力、または自尊心など、子どもの日常的な機能の観点からアウトカムを測定するための限られた方法論を持っているので、機能および/または診断のより広範な評価に続く心理社会的スクリーニングは、子どもとその家族が価値がある研究課題を定義しています。小児および青年における罹患率および死亡率の現在の原因を考えると、心理社会的スクリーニングは、すべてのWCVの一部として期待されている他の7つのバイタルサインと同等の地位を得る価値がある。

我々は、心理社会的スクリーニングを第 8 のバイタルサインとすべきであることを推奨する。すなわち、適切な訓練、償還、フォローアップ、およびアウトカム研究によって支えられた、すべての WCV の必須かつ慣習的な部分である。

記事情報
オンラインで公開されました。2020年7月20日に公開。
doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2005

REFERENCES
1. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 33rd ed. Elsevier; 2019.
2. Green M, ed. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. National Center for Education in Maternal and Child Health; 1995.
3. Laraque D, Jensen P, Schonfeld DJ. Feelings Need Check-ups Too toolkit. Accessed March 25, 2020. https://asprtracie.hhs.gov/technicalresources/resource/2979/feelings-need-check-upstoo-toolkit
4. National Quality Forum. Behavioral Health and Substance Use, Fall 2017 Cycle: CDP Report. Accessed February 1, 2020. https://www. qualityforum.org/Projects/a-b/Behavioral_Health_ and_Substance_Use/Final_Report_-_Fall_2017.aspx
5. Skoglund C, Kopp Kallner H, Skalkidou A, et al. Association of attention-deficit/hyperactivity disorder with teenage birth among women and girls in Sweden. JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1912463. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.12463
6. Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy of attention-deficit/ hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics. 1999;104(2):e20. doi:10. 1542/peds.104.2.e20
7. National Institute of Mental Health. Suicide. Accessed February 2, 2020. https://www.nimh.nih. gov/health/statistics/suicide.shtml
8. Becker-Haimes EM, Tabachnick AR, Last BS, Stewart RE, Hasan-Granier A, Beidas RS. Evidence base update for brief, free, and accessible youth mental health measures. J Clin Child Adolesc Psychol. 2020;49(1):1-17. doi:10.1080/15374416.2019. 1689824

Screening for Psychosocial Functioning as the Eighth Vital Sign

Michael Jellinek,MD
Massachusetts General
Hospital, Boston; and
Harvard Medical
School, Boston,
Massachusetts.

J. Michael Murphy, EdD
Massachusetts General
Hospital, Boston; and
Harvard Medical
School, Boston,
Massachusetts.

Dorland’sMedicalDictionarydefines vital signs as “signs of life, specifically: the pulse rate, respiratory rate, body temperature, and often blood pressure of a person.”1 Although pain and oxygenation have been nominated for the role of fifth vital sign, within the context of pediatric well-child visits (WCVs), height, weight, and body mass index have become the de facto fifth, sixth, and seventh vital signs, respectively, as they are customary and core to the mission of pediatrics.Each of these signs screens for a relevant concern, such as fever, hypertension, orobesity. Here,we propose that screeningforpsychosocial functioning should be acknowledged as the eighth vital sign. Psychosocial problems, with an overall national prevalence ranging from 10% to 20%, are among the most common chronic health disorders of youth and are of major concern to families, beneficial to recognize at an early point, and potentially amenable to treatment.

The value of psychosocial screening has been recognized for decades. In 1989, the US Centers for Medicare and Medicaid Services reaffirmed its commitment to psychosocial screening through the Early Periodic Screening Diagnostic and Treatment regulations. In the 1990s, the American Academy of Pediatrics issued guidelines and recommended tools through its Bright Futures publications2 and its Feelings Need Checkups Too toolkit in 2006.3 In 2016, the US Preventive Services Task Force endorsed screening for major depressive disorder in adolescents aged 12 to 18 years, and in 2018, the National Quality Forum (NQF) endorsed screeningfor psychosocial problems in childrenandadolescents aged 3 to 17 years as a routine component of well-child care.4 Anecdotal reports suggest that rates of routine psychosocial screening during WCVs are often low and highly variable unless supported by physician champions and/or reimbursement incentives.

The consequencesofpsychosocial problems can be serious.Attention-deficit disorder impacts school functioning, self-esteem, high school dropout rates, risky behaviors, such as unwanted pregnancy,5 and adolescent substance use.6 Depression is also linked to higher rates of substance use, which, in turn, is associated with suicidality, the second leading cause of death in those aged 10 to 24 years.7 Substance use can also act as a catalyst for other negative outcomes, such as alcohol-impaired driving collisions, which contribute to emergency department visits and deaths of teenaged drivers. Of the brief psychosocial screening tools available, thePediatric SymptomChecklist (PSC) has been recommendedby theAmericanAcademyofPediatrics inBright Futures since 2003, endorsed by NQF in 2018, and rankedamong the measures with the strongest supportive evidence base in 2020.8 Conceptually, the PSCwas designed to assess a child’s functioninginthe major areas of daily life (family, school, friends, activities, and mood). The PSC assumes that children do their best to develop, function every day, and cope with stress. If any source of stress, internal (eg, depression) or external (eg, food insecurity or parental abuse/neglect), overwhelms the child’s ability to cope, the PSC score will usually be high, indicating multiple areas of poor functioning that signal to the primary care clinician to recognize and explore a psychosocial problem. The original PSC was a 35-item questionnaire, and a shorter 17-item version with similar screening rates is now in wide use. Both the PSC-17and PSC-35 can be completed by parents or youth, and both yield an overall score and 3 subscale scores: Internalizing, Externalizing, and Attention.

Recently, NQF endorsed the PSC Internalizing subscale as a depression screening measure for adolescents, adding to its endorsement of the PSC as an overall psychosocial screening instrument. Of note, the PSC is available in more than 30 different languages at no cost and takes less than 5 minutes to complete and score.

Our analysis of more than 100 000 PSCs administered at annual WCVs across the US over the past decade showed that an average of 12%of children scored above threshold, indicating potential psychosocial problems, with boys scoring higher than girls before puberty and girls scoring higher than boys after puberty. These patterns are consistent with a higher incidence of behavioral problems in boys and depression in adolescent girls. As in previous studies, children in lower socioeconomic class households have a higher rate of risk on thePSCcomparedwith children from more economically advantaged families. The feasibility of using a screening instrument like thePSChas be endemonstrated in the field both nationally and internationally. In Massachusetts, the courtordered Children’s Behavioral Health Initiative has led to the administration of more than 2 million PSCs over the last 12 years.

In Chile,morethan 1 millionPSCs have been administered as part of a national school-based mental health program. The Comprehensive Health and Decision Information System, a commercial software company, has provided the PSC to its more than 700 participating pediatric practices for a decade. Mental Health
America provides free online versions of the PSC and PSC-Y on its website,and more than 200000 have been administered over the past 5 years.

Additionally, theMassachusetts General Hospital for Children and Affiliated Pediatric Practices recently made administration of the PSC during WCVs a best practice, electronically collecting more than 50 000 PSCs annually through the patient portal or on a tablet in the waiting room linked to the electronic medical record. In these settings, the acceptance of PSC screening has been high, reaching levels of 70% to 90% of WCV screening. Studies have also documented a corresponding increase in the number of children receiving mental health services after screening. The rate of positive screening on the pediatric psychosocial eighth vital sign will vary by age, sex, social class, and level of functioning. Many of the issues identified, like those identified by other vital signs, arebetter recognized early and can be evaluated, treated, or mitigated through parental guidance, counseling, psychotherapy, medication, special education programs, or working with social service agencies.

Psychosocial screening is the first step of a process to improve outcomes that have been typically measured as a reduction in diagnostic symptoms or severity but unfortunately less often as improvements in functioning. Some positive outcomes of screening, such as treatments for attention problems, anxiety, and depression, have been reported, and there is face validity in this process, especially, for example, if screening leads to the recognition and cessation of abuse or neglect or improves a social stressor, such as food insecurity.

We still face a complex challenge in our attempt to demonstrate the value of a positive screening, which may alert the pediatrician to violence in the home, a hostile divorce, a mentally ill parent, suicidal ideation, or food insecurity. We do not know if we are more effective ifwe treat mild to moderate problems or severe problems. Since we have limited methodologies to measure outcomes in terms of a child’s daily functioning, such as school attendance, achievement, family relationships, resilience, or selfesteem, psychosocial screening followed by a broader assessment of functioning and/or diagnosis defines a research agenda that children and their families deserve. Given the current causes of morbidity and mortality in children and adolescents, psychosocial screening merits the same status as the other 7 vital signs that are an expected part of everyWCV.

We recommend that psychosocial screening should be the eighth vital sign: a required, customary part of every WCV supported by appropriate training, reimbursement, follow-up, and outcomes research.

Corresponding
Author: Michael
Jellinek, MD, Child
Psychiatry Service,
Massachusetts General
Hospital, 32 Fruit St,
Boston, MA 02114
(mjellinek@partners.
org).

ARTICLE INFORMATION
Published Online: July 20, 2020.
doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2005

Conflict of Interest Disclosures: Dr Murphy is partially supported by the Fuss Family Fund. No other disclosures were reported. Additional Contributions:We thank Ronald Kleinman, MD (Department of Pediatrics, Massachusetts General Hospital, Boston), for his thoughtful review of the manuscript and Alexa Riobueno-Naylor, BA, and Juliana M. Holcomb, BA (Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital), for their assistance in literature review and formatting for the piece. Dr Kleinman did not receive compensation for his contributions to this article. The salaries of Mss Riobueno-Naylor and Holcomb are funded by the Fuss Family Fund.We also thank the Fuss Family Fund for their ongoing financial support that pays for part of Dr Murphy’s salary.

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