慢性疾患のケア（Chronic Care Model）

新家庭医療専門医ポートフォリオエントリーをもとに、「はっちぼっちステーション」という専攻医支援の勉強会でコアレクチャーをさせていただきました。

新しいエントリーのため、試行錯誤の内容ですが、もし参考になるところがあれば幸いです。また、私の認識が間違っている場所があれば、ご指摘いただけばと思います。

ルーブリックを参考にすると、慢性疾患のケアは「慢性疾患患者に対し、chronic care model 等の 観点からコミュニティや保健システムも考慮し、患者の自己管理能力や意思決定を支援しつつ診療ができる。 」となっています。

・慢性疾患について
慢性疾患は全世界の５９％の死亡原因と、４６％の疾患負担を占めている。１）
治療は進歩しているにも関わらず、必要なケアを必要な人に届け切れていないのが現状である。
では、どうしたらいいのでしょう？

・Chronic Care Model について
”The aim of the CCM is to transform the daily care for patients with chronic illnesses from acute and reactive to proactive, planned, and population-based.２）”

1990年代後半に出された研究３−４）で、下記の４つの要素が様々な慢性疾患患者のケアに対して最大の改善効果をもたらしたことが明らかになった。この結果を基にCCMが作成され、世界的に外来診療の改善のために用いられています。

１）プロバイダー（医療者）の専門知識と技術の向上
２）患者さんの教育と支援
３）ケアのチーム化と計画化
４）患者登録を基にした情報システムの活用

・CCMの構成要素
上記の４つのポイントをもとに再構成されたものがCCMです。
CCM自体は、どれか一つの要素をやれば良いというものではなく、組み合わせることでより効果的と考えられています。
ポートフォリオ作成の観点から言えば、全体を俯瞰しつつ、２）、３）に対する介入をメインで考えるという方針でいいのではないかと思います。

1)医療システム-医療の組織化（資源の確保やケアの障壁を取り除くためのリーダーシップの提供）
2)自己管理支援（スキルベースの学習や患者のエンパワーメントの促進）
　e.g. 糖尿病患者教育、電話でのフォローアップ、アプリなどの使用によるデータ共有
3)意思決定支援（エビデンスに基づいたケアの実施のためのガイダンスの提供）
e.g. ADA標準ケアおよびICSI臨床ガイドラインのプライマリケア医の継続教育、行動変容？
4）デリバリーシステムの設計（ケアプロセスの調整）：ケアに対する患者の障壁を取り除く
5）臨床情報システム（患者や医療提供者へのアウトカム報告を通じた進捗管理）
6）地域資源・政策（地域に根ざした資源や公衆衛生政策を活用したケアの持続化）

１）〜６）までにアプローチできれば、それは感覚的にもすごく良さそう！
とはいえ、慢性期ケアモデル全体をすぐに取り入れるのは大変・・・というか、長期的に行っていくものだと思います。このCCMに取り組む介入も、一時的なものになりがちという報告があるようです。

・”慢性期ケアの改善策の有効性と費用対効果の両方についてのほとんどの研究の弱点は、慢性期ケアの提供方法を恒久的に変えるのではなく、研究条件の下で特定のプログラムを提供していることである。一時的なプログラムの費用対効果は短命であることが示唆されている。”５）

じゃあ、どうすればいいのか？
モデルの一部は、小規模な事業所やプライマリケア診療でも容易に実施できる。
長い旅は一つのステップから始まる。
ということで、小さくとも継続可能な介入ポイントを探すことが、第一歩になりそうです。
患者さんをエンパワーメントする、というのがどういうことか、WHOの定義を載せておきます。

Patient empowerment:
A process in which patients understand their role, are given the knowledge and skills by their health-care provider to perform a task in an environment that recognizes community and cultural differences and encourages patient participation. (WHO)

・自己管理支援・意思決定支援するために
ベースに、患者中心の医療の方法や家族指向型ケアを実践しつつ、そこに行動科学・行動変容を加えていくイメージでしょうか。
参考になる週刊医学界雑誌のリンクを貼っておきます。

★研修医イマイチ先生の成長日誌　行動科学で学ぶメディカルインタビュー
https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02874_07

第3回：LEARNのアプローチ
第4回：重要度・自信度モデル と行動変容ステージ
https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02886_07

・まとめ・
慢性疾患を抱えた患者のどこの段階に医者として関わるかで、支援の仕方が変わってくる。
初診時なのか、治療方法を変更する時期なのか、ライフステージが変わったときなのか・・・
目の前の患者さんにとって、１）〜６）のどこに課題があって、医者として直接的・間接的に関われるポイントがどこなのかを探る実践が求められているのではないでしょうか。
以前のポートフォリオであった「行動変容」のエントリーと比較すると、もう少し俯瞰した視点での介入が求められていそうです。
一方で、「自分が全部やらなきゃ」とCCM全体を背負い込むのではなく、活用できる地域資源を用いて患者ケアを行う能力も求められていると感じました。

“Wagnerの慢性ケアモデルなどの研究では、臨床ケアの提供を再構築することの価値が示されている。多くの具体的なシステムレベルの戦略がケアを改善することが示されている。看護師のケースマネージャーが提供する社会的支援は、より健康的な食事、投薬、血糖値の自己モニタリング、体重減少を促進することができる。患者と電話で定期的に頻繁に連絡を取ることで、治療計画に沿った治療が促進され、血糖コントロール、脂質、血圧の改善が達成された。ケアを再構築するもう一つのアプローチは、糖尿病患者を2～3時間のブロックに分けて集団受診させる集団受診である。この集団訪問の中には、個別の診察が組み込まれており、教育的で支持的な話し合いも含まれている。６）”

レクチャーの後の話し合いでは、「高齢者が安心して散歩できる場所を作る」「ピアサポートグループを作る」などの幅広い取り組みがこのモデルの実践には含まれるというコメントもいただきました。

普段やっている診療に少しの（具体的な）工夫をすることで、目の前の患者さんに必要な治療が届くようになるといいですね

１）World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity, and Health. 2003 http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/chronic/en/index.html (accessed 24 April 2008)
２）Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009;28(1):75‐85. doi:10.1377/hlthaff.28.1.75
３）Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Quarterly. 1996;74(4):511–544.
４）Wagner EH. Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for Chronic Illness? Effective Clinical Practice. 1998;1(1):2–4.
５）Bodenheimer, T.S., Wagner, E.H., & Grumbach, K. (2002). Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA, 288 14, 1775-9 .
６）Marrero, D. G., Ard, J., Delamater, A. M., Peragallo-Dittko, V., Mayer-Davis, E. J., Nwankwo, R., & Fisher, E. B. (2013). Twenty-First Century Behavioral Medicine: A Context for Empowering Clinicians and Patients With Diabetes. Diabetes Care, 36(2), 463 LP – 470. https://doi.org/10.2337/dc12-2305