どんなクリニックで在宅医療のトレーニングをするべきでしょうか
こんにちは！訪問診療のクリニックを経営している利確と申します！どのような記事か、時間がない人に向けて3行で説明いたします。
「前半は最もらしく在宅医療の説明をしつつ
徐々に利確クリニックの宣伝となり
最終的に当院で働くのはどうでしょうか？と誘導する極悪ステマ記事です」
ご興味のある方はどうぞ最後まで宜しくお付き合いくださいませ。
さて本文です！どのようなクリニックで在宅医療のトレーニング・バイトをするべきでしょうか。自分自身の経験も踏まえながら、検討していきたいと思います。
現在勤務医の方は在宅医療未経験の方も多いと思います。私も勤務医時代、在宅医療は聞いたことしかなくイメージがつきませんでした。えいっと途中で強引に進路変更して在宅業界に飛び込みましたが何とかなってます。あなたが現在勤務医でしていること・キャリアは必ず在宅で役に立ちますのでご安心ください。
今後の在宅医療の見通しはどうなんでしょうか？とご質問をいただくことがあります。結論からいいますと、在宅医療の需要は増える予想ですので、医者人生をBetする価値が十分にあります。いけっ・・・！倍プッシュだっ・・・！
在宅医療には将来性があり、在宅医療ができる医者＝価値がある＆モテるということを強調したいと思います。こちらは、在宅患者数と外来患者数の年次予想になります。
(在宅医療経営・実践テキストから引用)
ご覧の通り、在宅医療の需要は今後数十年に渡り増える見込みです。一方外来医療の需要は2025年をピークに減少すると言われています。外来診療スキルは医師としてもちろん必要です。今後はそれと同じくらい、在宅医療のスキルが重要になっていきます。実際外来クリニックでも在宅医療を始めている or 始めたいという噂をちらほらと聞きます。地獄耳の利確です。
なぜ夜間オンコール/特殊なレセプトなどという面倒が発生するのにもかかわらず、在宅医療を始めたいのでしょうか？クリニックが在宅医療を始めるにはいくつか理由があります。
例えば自院の外来で診ている患者さんが徐々に通院できなくなり往診を頼まれた、最後まで診療する体制を整えたい、などの必要に応じた系の理由があります。何年もクリニックをしていると、馴染みの患者さんから頼まれ、断りきれず1件、また1件と増えて行き、休診日を利用して在宅医療を始めるパターンです。
また、経営的判断から開始するパターンもあります。こちらは、在宅患者と外来患者の単価を比較した図です。そう、在宅患者さんは単価が高いのです。
(在宅医療経営・実践テキストから引用)
図の通り、訪問診療は月に2回で約5万円、外来は1回約5000円です。つまり、診療単価が実に5倍違います。
コロナ禍で医療/クリニックを取り巻く環境は一変しました。経営状態が悪化し、立て直すために将来性のある在宅医療に手を出す、というクリニックさんもあるのです。
つまり「在宅医療には将来性があり、診療報酬体系もしっかりしている。やりがいもあるし、経済的安定も確保できそう」との認識で問題ありません。ばーっと40人/日の外来をしたいのか、一人にある程度の時間をかけてじっくり8人/日の訪問診療をしたいのか。どちらも同じ収益です。どっちのライフスタイルがいいですか？
未経験者のあなた、イメージが付きづらければ、数回訪問診療のバイトしてみると宜しいと思います。一回するともう一度したい、させてくれ〜といった、違法○物のような中毒性があるとかないとか。さあ、在宅医療がやりたくなりましたね？
在宅医療の診察内容ってどんなの？
一言で在宅医療といっても、そのクリニックによって内容は異なります。個人宅が多いのか、施設中心なのか。個人宅と施設での在宅医療は似ているようで異なります。ラーメンとつけ麺くらい違います。どちらが良い・悪いはありません。どちらも必要であり、好みの問題です。つけ麺なら中太麺魚介豚骨が好きな利確です。
施設に入る理由の第一位は、圧倒的に認知症です(利確調べ)。末期癌になったから施設に入りましょう、というのは一般的ではありません。通常自宅・病院・緩和ケア病棟です。つまり施設診療とは、認知症診療が中心になります。本人とお話することができる場合もありますが、会話が難しい時は施設スタッフと連携が必要になります。そして、施設診療では1回で何人診ることが多いでしょうか。場合によっては1時間でザーッと数十人ということもあります。なぜそのように多くの人数を短時間で診療しないといけないかというと、診療報酬が低いことが一因です。
(在宅医療経営・実践テキストから引用)
こちらは、居宅と施設での診療報酬の違いを示しています。ご覧の通り、2倍程度の差があります。とすると「施設診療で一人ひとりにゆったり時間をかけて診療する」というスタイルは、経営的に難しくなります。移動時間がないので診療効率はいいですが数が多いのである程度のスピードが求められる、それが施設診療です。
一方、居宅の診療では診療報酬が担保されているため、時間をかける事ができます。コロナ前ではよくお茶など飲んで談笑しながら一息つく、なんてこともやってました。重症な方にはしっかり時間をかけても経営的に割に合うのです。
あなたは、施設と個人宅のどちらを診察したいですか？場合によっては施設のみのクリニックもあります。疾患も偏るので、そのようなクリニックは在宅初心者・研修者には不向きだと思います(私の意見です。諸説あります)
最終的には施設・居宅どちらも対応できるようになるのがベストです。自分がどのような在宅医になりたいかイメージして、施設・居宅・症例に偏りが少ないクリニックでの研修が良いと考えます。ずーっと代わり映えのない施設診療をしていると、自分やスタッフのモチベーションを保つのも難しくなります。診療内容に偏りがあると良いことがありません。つまりは毎日ラーメンばかり食べてると飽きるよ、つけ麺を食べなさい、ということです。大盛り無料ならすかさず大盛りにする利確です。
看取り数の目安は？
そのクリニックの年間看取り数は何件でしょうか。こちらに関しては、看取り数が多い≒重症・癌に対応できるドクターがいる≒研修に向いている、という一つの指標になります。。
こちらは「在宅緩和ケア充実診療所加算」の点数・条件を示した表になります。詳しく見る必要はありませんが、看取り実績20件/年を超えるようなクリニックに特別に加算がつくことに注目してください。
従って、「年間看取りが20件以上かどうか」というはクリニックの経営において重要となってきます。クリニックの経営者が必ず意識する数字です。い〜つか〜このくもり空わって〜♪ではダメです。20必要なんです。「看取り数が多い」とは「緩和ケアを担当できるドクターがいる」と言い換えても良いでしょう。「急変したら救急搬送で後はシクヨロ」みたいなことをしているとこの数字は伸びませんので、しっかりした医療を提供している事を示す数字でもあります。
こちらは年間看取り数の感覚値になります(利確調べ)。
〜10件 在宅医療に力を入れていない
10〜20件 施設メイン or 重症患者はあまり対応していない・できない
20〜50件 癌・重症患者をある程度診ている。在宅看取りのノウハウがある
50件以上 医師複数人 癌・重症者多数 地域で頼れる事業所 モテる
ただし、地域性・営業ノウハウなども関係しますので、看取り数が少ないからと言って、緩和ケアに力を入れていない・できないとは必ずしもいえませんが、看取り数が多ければ、力を入れているとみて良いと思います。
在宅業界は狭く、地域は繋がっています。良い看取りをすると噂が広がり、次の患者さんの紹介へつながります。逆に数字だけを追い求めて悪い在宅医療をしていると、自然と(重症)患者さんの紹介が減っていきます。従って「年間看取り数」とは数字にできる在宅医療データの中において、そのクリニックの実力を測る事ができる指標なのです。
ですので、勤務しようかなと検討する時には、「看取り数は年間何人くらいでしょうか？」と質問してみましょう。看取りが年に数件しかない場合、おそらく施設メインのんびりクリニックです。「忙しいところで働きたくないよ」「自分で開業する気はないのでのんびりやりたい」という場合、看取り数が少ないところが向いています。繰り返しになりますが、施設診療は必要であり、これは役割の問題ですので、良い悪いではありません。
また看取り数を聞けば逆算すると全体の規模も(なんとなく)わかります。私クラスになると、地域と看取り数でそこまで分かってしまうのです。すごいでしょう。そのクリニックがどれだけ癌・看取りに力を入れているかは、在宅医療の研修をするときの事前チェックポイントです。テストに出ます。最低20件以上は欲しいですね。
お給料
在宅バイトは7-10万/日で募集されていることが多いです。オンコールするしない・医者歴・スキルによりますが、下限1200万〜といったところでしょうか。中堅ドクターなら週5常勤で1500万〜は可能でしょう。
勤務するときに聞いておきたいことは、オンコール対応の有無・オンコールがある場合は待機場所(自宅 or ホテル)・夜間オンコール時の出動はDr単独 or Ns ,ドライバーの同行があるか・オンコールの頻度/日などをチェックしましょう。オンコールで呼ばれる場合は1件いくらなのかなども大事ですね。
カルテシステム
在宅医療では、土日夜間も対応しますので、クラウド型の電子カルテを使用していることが多いです。まずはカルテが紙カルテなのか電子カルテなのか。電子カルテだとしたら、どのようなデバイスから入力できるか確認しましょう。もしも紙カルテだとしたら悲惨です。患者さんから呼ばれる→クリニックにカルテを取りにいく→往診するという無駄極まりないコンボが確定します。ほぉあたぁ！眠い時にこれやると即KOです。
電子カルテならパソコンはもちろん、iPhoneやiPadから見ることができると出先などで大変便利です。iPhoneから処方も出せるのです、素敵ですよね。勤務するなら、クラウドカルテを使用しているクリニックが良いでしょう。
・・・さて、色々な項目を検討しました。全てマッチさせるのは難しいでしょうから、自分が何を大事にしているのか整理し、研修(教育)・症例・お金・場所など優先順位をつけるといいですね。
若手ドクターで今後自分で開業したいという場合、やはり看取り数が多いクリニックで研修するとよいと思います。可能なら個人宅中心のところがベターです。なぜなら個人宅の方が癌が多く緩和ケアの技術を習得でき、症例が多彩なので対応力が身に付くからです。
よくある施設メインの大手クリニックさんの例をあげますと
・年収1500万 勤務は月〜金 オンコールは週1回程度
みたいな募集があります。一見悪くなさそうにみえますが、勤務内容はひたすら関連施設をまわるだけです。午前20人・午後30人を光速で診察します。処方は基本doです。疾患はベースが認知症で癌の方は少ないので、緩和ケアの技術を習得できません。
「施設診療がつまらないからやめろ」っと言っているわけではありません。給料に惹かれて最初からそういうところで働くと後戻りできなくなるよ、という事です。
在宅業界では、探すと簡単に高年収がありますが、末期癌の対応・看取りのノウハウなどを習得できる施設は限られます。
教育に重きを置くなら、在宅専門医を取得できる施設が良いでしょう。在宅専門医・指導医になるには、一定の症例数・看取り数・ポートフォリオ面接・筆記試験が必要であり、在宅医療における実力はある程度担保されます。また、在宅専門医研修施設になるにはさらなる基準が求められます。
まとめますと、在宅医療のきちんとしたトレーニングを受けたい場合は、症例・看取り数が確保されていて・(給料が良く)・個人宅メイン・可能なら在宅専門医研修施設が良いということになります。
さて、東京にそんな都合の良い施設があるのでしょうか？ そう、あるのです。とても良い場所との噂です。そう、それは・・・
利確クリニックはどうでしょうか？
盛大な前振りですみません。ご注意ください。ここから悪質ステマ記事の本領発揮です。当院で勤務する気はないよ、という方はこの後の情報は不要でございます。
私は在宅専門医 及び 指導医です。現在患者数/規模が大きくなっており、一緒に在宅医療をする仲間を募集しています。以下当院の情報でございます。
・場所：東京23区都心 土日祝はお休み
・施設/居宅比率：居宅99% （2021年9月時点。割合は変わる可能性あり）
・患者疾患：悪性腫瘍 人工呼吸器 神経難病 小児 認知症 廃用 精神 etc
・給与：7万/日〜 専門や経験で相談
・看取り数 50件/年以上
・施設基準：機能強化型(病床あり)＋在宅緩和ケア充実加算 (両者とも在宅医療における最高基準です)
・診療スタイル Dr + Ns ±ドライバー
・カルテ：クラウド型 パソコン、スマホから見れます (在宅医療シェアNo.1のモバカルです)
・オンコール：なしも相談可能 (ありの方優先採用) ホテルなどではなく自宅待機 1.0万~ ＋出動1回1万円〜 夜間はDrひとりです。週に1-2回呼ばれるかな、といった感じで基本は寝当直に近いです。
・常勤/非常勤：どちらもokです。非常勤は週2日〜です。今回平日枠の募集です
・開業希望あるなら支援します (長く勤務して下さる方を優遇/優先します)
・利確という人物：男性 卒後10年目以上 温厚 30代 婚活中 つけ麺好き
私は、コンサルなど使わずにスケルトンから開業しました。地元は東京でなく他県です。ふわっと縁もゆかりもない場所に落下傘開業したので、患者さんゼロからスタートしました。初期は赤字でしたが、Twitterに入り浸ることでなんとか精神状態は致命傷で済みました。その後は自力で営業ノウハウを開発/ブラッシュアップし、現在安定してクリニック経営をしています。独身です。助けてください。
当院で在宅専門医を取得しつつ、どっかで開業したいです！みたいな野心溢れるドクターを歓迎します。私と同じことをすれば良いだけです。当院に勤務してくれた方には、再現率/勝率の高い方法を惜しげもなくお伝えします。当院に複数回見学に来てくださって、開業したあんこ先生は盛況のようです。羨ましいです。営業ノウハウは場所を問いません。(あんこ先生、営業方法伝授代金として、いつもの口座にバックマージンください)
はい、うちのエリアで
— あんこDr@ボロ戸建×開業 (@ancotaro0822) September 1, 2021
先生のやり方を真似したらこんなになりました。
責任取ってください😇
(実際には私のお伝えした営業ノウハウが寄与した部分は少なく、あんこ先生の実力/お人柄の部分が大きいです。調子に乗りすみません)
在宅専門医取得に必要なポートフォリオ・看取り数・筆記試験のサポート・開業の支援(営業ノウハウ,必要なアプリ,物品などの最安紹介)は、全て当院で揃います。在宅医療業界のドンキホーテです。将来的に私の近隣区で開業するなら、オンコールを分担しちゃったりしましょう。
なんとなーく話を聞いてみたいな、という方はTwitterのDMまでご連絡お願い致します。その際には、あらかじめこちらの情報の記載をお願いします。
医者歴,年齢(30代前半などでもok) 性別 専門科 専門医の有無,取得予定 在宅経験(あるなら年数,モバカル経験有無) 大まかな住所(〜区) 現在のざっくりとした年収と今後の年収希望 今後の開業希望有無 希望の勤務時期(2022年春くらいなど),日数(週○日) 在宅専門医取得希望(最低週2日以上必要です) オンコール可能かどうか(平日オンコール,土日オンコール。可能優先)
・・・さて、今回のnoteはゴリゴリのリクルートでございました。この悪質ステマ誘導記事を最後までお読み頂いた方に感謝の気持ちを込め、50利確ポイントを差し上げます。利確ポイントユーザー大歓喜なことに、MMポイントと互換性ができました！これでますます便利になりますね！
利確先生ありがとうございます！
— MM@開業医による医院開業話・医師のキャリア (@medpractitioner) May 6, 2021
お待ちしております！
１利確ポイントは、１０MMポイントに交換可能ですが、審査には用いておりません😆ぜひ大事にポケットに入れておいてください🙄 https://t.co/632U7gO5Bp
こちらのMM先生とよいこ先生は開業医サロンを主催しておられます。サロンでは、大変活発に有用な情報が飛び交っているとの噂ですので、開業医/開業を考えているドクターはぜひご入会ください。入会希望の方は、どちらかの先生にDMしてください。その際、利確ポイントがあるとお伝え頂くと何にもなりませんのでオススメです。開業医サロンには在宅スレッドがあり、私も先輩ドクターからご指導頂くことができ、大変助かっています。サロン会費は無料であり、運営してくださっている先生方に頭が下がるばかりです。稲穂な利確です。
それでは、在宅医療に興味のあるドクターがいらっしゃいましたら、ぜひTwitterのDMまでご連絡お待ちしております！長文お読み頂きありがとうございました😊
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