116章 細菌性関節炎 　　　 Bacterial Arthritis

キーポイント

• 急性細菌性関節炎は、迅速で正確な診断と、必要に応じた専門医への適切な相談とともに、早急な治療が必要な医学的緊急事態である。

• ほとんどの固有関節感染症は血行性伝播の結果である。

• 黄色ブドウ球菌は成人の非淋菌性敗血症性関節炎で最も頻度の高い微生物である。

• 最初の抗生剤レジメンの選択は、宿主因子、臨床的特徴、原因と思われる微生物、地域の抗生剤感受性データを考慮し、培養と感受性による細菌の確認ができるまで、十分に幅広く行うべきである。

• 感染した関節は十分にドレナージし、感染を治癒させるのに十分な期間の抗生物質を投与しなければならない。外科的ドレナージも考慮すべきであるが、それは針吸引がうまくいかないか、現実的でない場合に限られる。

• 細菌性関節感染症の予後不良因子としては、高齢、関節リウマチの基礎疾患、免疫抑制療法の使用、人工関節内の感染などがある。

• デブリードマン、抗生物質の投与、インプラントの維持は、早期の人工関節感染症で選ばれた患者には妥当な選択肢である。

• 後期の人工関節感染症では、分離した微生物を対象とした抗生物質治療と、感染した人工関節を完全に除去してから新しい人工関節を再埋入する1段階または2段階の手術が必要である。

• 人工関節感染症のリスクを減らすには、術前の徹底的な評価、術 周期の抗生物質の使用、人工関節を装着した患者が一過性の菌血症に曝された場 合の抗生物質予防薬の慎重な使用が必要である。ほとんどの歯科治療において、抗生物質の予防投与を支持する臨床的エビデンスはない。

Pearl: 敗血症性関節炎における代表的な関節病変の分布は、膝関節55％、足関節10％、手関節9％、肩関節7％、股関節5％、肘関節5％、胸鎖関節5％、仙腸関節2％、足関節2％である。

comment: “ A representative distribution of joint involvement in septic arthritis includes: knee, 55%; ankle, 10%; wrist, 9%; shoulder, 7%; hip, 5%; elbow, 5%; sternoclavicular joint, 5%; sacroiliac joint, 2%; and foot joint, 2%.” 

• 黄色ブドウ球菌は最も一般的な病因

• ほとんどの細菌性関節炎患者は発熱するが、悪寒はまれである。高齢者では発熱がないこともあるので注意。

Pearl: S. lugdunensisはユニークなコアグラーゼ陰性ブドウ球菌である。人工関節および人工関節内（特に関節鏡検査後）に感染を引き起こすことがある。他のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌とは異なり、S. lugdunensisは、黄色ブドウ球菌感染症に見られるような重篤な全身性感染症を頻繁に引き起こす。

comment: “S. lugdunensis is a unique coagulase-negative staphylococcus that can cause infection in prosthetic and native joints (particularly following arthroscopy). Unlike other coagu- lase-negative staphylococci, S. lugdunensis frequently causes severe systemic infections similar to what is seen with S. aureus infection”

• S. epidermidisは人工関節感染症ではよくみられるが、非人工関節感染症の原因菌としてはまれである。

Pearl: RA患者における敗血症性関節炎の約4分の1は多関節性である。

comment: “Approximately one-fourth of septic arthritis in patients with RA are polyarticular.(Arthritis and allied conditions, ed 12, Philadelphia, 1993, Lea & Febiger, pp 2003–2023).” 

• 敗血症性関節炎は単関節炎のイメージがあります。高齢者だと特にドレナージのハードルが高いです。関節液が引きにくい場合は、生食1ml入れてから抜くこともできます(ケリー57章)。

Pearl: 敗血症性関節炎の20％から50％の症例では、原因菌が同定されないが、これは関節穿刺前に抗生物質を使用していたことが原因であることが多い。

comment: “In as high as 20% to 50% cases of septic arthritis, no causative organism is identified, often due to antibiotics use prior to arthrocentesis. (Nade S: Septic arthritis, Best Pract Res Clin Rheumatol 17:183–200, 2003.)” 

• 培養陰性ということで淋菌、結核も鑑別にあがる。

Pearl: 淋菌性関節炎は、DGI患者の約42％～85％で発症する。

comment: “Bacterial dissemination has been associated with intrauterine devices and has occurred during menstruation, pregnancy, and pelvic operation.47 Gonococcal arthritis develops in approximately 42% to 85% of patients with DGI.48”

• 播種性淋菌感染症（DGI）は男性よりも女性に3倍多くみられる。女性は無症状で未治療の一次感染を起こしやすいため、罹患率が高い。淋菌感染症は、性的に活発な若年成人における急性単関節炎の最も一般的な原因である。1970年代には、北米における敗血症性関節炎および腱鞘炎のほぼ3分の2を占めていた。淋菌感染症の除去は、強力な補体介在性免疫反応に依存している。末端補体（C5-8）欠損の患者は感染のリスクが高い。

• 淋菌性関節炎の患者は、通常2つの型のいずれかを示す。

• 1つめはDGI患者にみられ、発熱、悪寒戦慄、小水疱性膿疱性皮膚病変、腱鞘炎、多発性関節炎を特徴とする。血液培養はしばしば陽性であるが、滑液培養はしばしば陰性である。淋菌は性器、直腸、咽頭から培養できる。手首、手指、足首、足指の複数の腱の腱鞘炎は、この型のDGI特有の特徴であり、他の型の感染性関節炎と区別される。

• もう一つでは、DGIに典型的な全身症状を伴わない局所的な関節感染を認める。臨床所見は非淋菌性敗血症性関節炎にみられるものと類似している。患者は化膿性関節炎を起こし、膝、手首、足首が最も多く、複数の関節が同時に感染することもある。滑液からN. gonorrhoeaeが培養されることが多い。

Pearl: 抗生物質による治療歴のない患者では、滑液培養は非淋菌性細菌性関節炎の70％から90％の症例で陽性である。血液培養は40-50%で陽性で、10%は血液培養が唯一の手がかりである。

comment: “In patients not previously treated with antibiotics, synovial fluid cultures are positive in 70% to 90% of cases of nongonococcal bacterial arthritis.4,52 Blood cultures are positive in 40% to 50% of cases of septic arthritis and are the only method of identifying the pathogen in approximately 10% of cases.” 

• 淋菌の培養は、皮膚病変ではほとんど常に陰性であり、滑液検体では50％未満、血液培養では3分の1未満で陽性となる。血液培養瓶に5～10mLの関節液を接種するか、アイソレーターチューブに少量の関節液を接種すると、標準的な培養法よりも陽性率が高くなることがある。

• カルシトニンの前駆体ペプチドであるプロカルシトニンは、細菌感染のバイオマーカーとして広く研究されている。ESRやCRPとは異なり、プロカルシトニン値は、痛風、全身性エリテマトーデス、スティル病など、他の多くの炎症性疾患では上昇しない。ウイルス感染はプロカルシトニンの上昇と関連しないが、これはウイルスがヒト細胞におけるプロカルシトニン産生を阻害するIFNの放出を刺激するからである。プロカルシトニンの大部分は甲状腺以外の組織で産生される。健康な人では、血清プロカルシトニン値は1ng/mL未満である。敗血症性関節炎の診断にプロカルシトニンを使用することに関する研究のメタアナリシスでは、プロカルシトニンの使用が推奨されている。

Pearl: 関節感染症が臨床的に疑われる場合は、培養が可能になる前に経験的な抗生物質治療を開始する必要がある。

comment: “ A serious clinical suspicion of a joint infection warrants the initiation of empiric antibiotic therapy before culture confirmation is available.”

• 治療が遅れると、感染症が関節に定着し、関節軟骨に永久的な損傷を与える。

• 黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性桿菌、淋菌をカバーするための妥当な初期経験療法は、滑液のグラム染色結果が出るまで、バンコマイシン＋セフトリアキソンである。

• 敗血症性関節炎では、血液から滑液への抗生物質の自由拡散に対する障壁がないため、薬剤の直接関節内注入が望ましいという証拠はない。

• セフトリアキソンやエルタペネムのような1日1回投与の薬剤は、敗血症性関節炎の外来管理において、菌が同定され、感受性がわかってから使用されることが多くなっている。これらの薬剤はプロテイン結合が高いため、病的肥満患者には適切でないかもしれない。

• 偽痛風と関節炎の見た目では見分けがつかないので毎回穿刺培養の適応とするかは悩ましいところです。

Pearl: 感染した関節を毎日吸引した場合、開放手術によるドレナージよりも機能的転帰は良好であったが、前者の方が総死亡率は高かった。

comment: “From retrospective studies, daily aspiration of an infected joint showed better functional outcome than open surgical drainage, although the former had higher overall mortality.71,72”

• 注射針による吸引が技術的に困難な場合（股関節や肩関節の場合）、または関節のドレナージが十分に行えない場合、関節液貯留が速やかに消失しない場合、関節液の滅菌が遅れる場合、感染した関節が既存のリウマチ性疾患によってすでに損傷を受けている場合、感染した滑膜組織や骨の剥離が必要な場合は、早急に外科的ドレナージを検討すべきである。

• 淋菌関節感染症では、セフトリアキソンを1週間投与すれば十分。淋菌以外の菌による敗血症性関節炎では、菌の種類、菌の感受性、骨髄炎の有無により、2週間から6週間の治療が推奨される。

• 整形外科にコンサルトするも関節内に隔壁もあってうまくドレナージできないこともあるようです。

Pearl: 人工関節の再置換術を受ける患者の感染率は、一次人工関節置換術を受ける患者に比べ、はるかに高い（股関節では3％、膝関節では6％）。感染リスクは、変形性関節症患者に比べ、RA患者では約2倍高い。

comment: “ Infection rates are much higher in patients undergoing revision of a prosthetic joint compared with primary arthroplasty (3% for hips and 6% for knees). The risk of infection is approximately twofold higher in patients with RA compared with patients with osteoarthritis.”

• 米国のデータでは、人工関節置換術の感染率は2％～2.2％であるのに対し、ヨーロッパ諸国では、膝関節と股関節の感染率はそれぞれ0.8％と1.2％である

• 日本では0.5-17%程度のようです。(chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.chemotherapy.or.jp/journal/jjc/06003/060030319.pdf)

• 56,216件の人工膝関節全置換術を対象としたレトロスペクティブ研究によると、最も重要な感染リスクは、(1)骨壊死の診断、(2)外傷後関節炎の診断、(3)男性、(4)米国麻酔科学会(ASA)スコア3以上、(5)肥満度35以上、(6)糖尿病

Pearl: 黄色ブドウ球菌菌血症が発症した人工関節患者は、約3人に1人の確率でインプラントの感染を経験する。

comment: “The risk is higher in people with knee prostheses and in those who have community- onset S. aureus bacteremia.93”

• ほとんどの感染は、術後2年以内に起こる。

• 感染した人工関節を除去するリスクが大きすぎるため、人工関節が緩んでおらず、経口抗生物質の使用によって感染の原因菌を合理的に抑制できる患者において、抗生物質治療が無期限に継続されることがある。

• 高率ですね。