脳性麻痺の後方支持・前方支持、どちらの歩行器がよいか？

今回使用の歩行器

使用されたAW（前方支持）：U字型サークル歩行器　　　　　　　　　　　　　　Paediatric Guardian 、Sunrise Medical [11]およびCambridge Medical Supplies 製の歩行器でした。U字型サークル歩行器

使用されたPW（後方支持）：posture control walker　以下PCW　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用された歩行器が明記されていない研究を除き、すべてKaye Products社製。

方法

1985年から2016年の間に発表された、CPの子どもたちによるAWとPWの使用を比較した研究を対象とした。すべての研究デザインとアウトカムを受け入れた。バイアスのリスクは、「クロスオーバー研究の品質評価基準」を用いて評価した。エビデンスの質はGRADEを用いて評価した。

以下の用語で検索した。"Cerebral Palsy" AND (walkers OR "posterior walker" OR "anterior walker" OR "posture walker" OR "reverse walker" OR "kaye walker" OR "rolling walker" OR "assistive devices" OR "equipment design" OR "motion analysis" OR biomechanics)。GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）システムを用いて、アウトカム全体のエビデンスの質を評価した。

いくつかの研究では、履いている靴や装具、歩行器のハンドルの高さなどの制御変数について議論あり。アウトカム 1つ以上の研究で報告されたアウトカムは、速度、骨盤の傾き、股関節の屈曲、膝の屈曲、ステップの長さ、歩幅、ケイデンス、ダブルスタンス時間、酸素コスト、参加者／親の好みであった。

結果

6つの研究を分析。すべての研究はサンプルサイズが小さかった。合計4/6の研究は無作為化されていた。4/6の研究はバイアスのリスクが高かった。アウトカムは、速度、骨盤の傾き、股関節の屈曲、膝の屈曲、ステップの長さ、ストライドの長さ、ケイデンス、ダブルスタンスの時間、酸素コスト、参加者や保護者の好みなどであった。速度、体幹の屈曲/骨盤の傾き、安定性はPWを使用することで改善される可能性がありますが、すべての結果についてGRADE品質は非常に低く、研究間で不均一性がありました。大多数の参加者と親はPWを好みました。AWよりもPWを使用した方が、二重立脚時間と体幹の屈曲／骨盤の傾きが減少する可能性が高いことを示唆しています。速度は、特に低年齢層で増加する可能性があります。歩行器のタイプが股関節と膝関節の屈曲に影響するという証拠は弱いですが、存在します。

結論

既存のエビデンスの不均質性と質の低さにより、1種類の歩行器を推奨することはできなかった。臨床的な推奨を行うためには、十分な検出力を持つ設計された研究が必要である。リハビリテーションのエビデンスに基づいて、脳性麻痺の子供に前部または後部の歩行器が好ましいかどうかについて、臨床的な推奨はできない。歩行速度、体幹の屈曲・骨盤の傾き、安定性は後方歩行器を使用することで改善される可能性がある。

Mockford and Caulton は、歩幅の増加がCPの子供の歩行時の安定性の向上を示す可能性について述べています。

Kim CJ, Son SM. Comparison of spatiotemporal gait parameters
between children with normal development and children
with diplegic cerebral palsy. J Phys Ther Sci.2014;26:1317–1319.

この仮説は、Loganらによって支持されています。Loganらは、PWによって歩幅が有意に増加し、二重立ちの時間が有意に減少したことを発見しました（より良い安定性を示す）。

Logan L, Byers-Hinkley K, Ciccone CD. Anterior versus posterior
walkers: a gait analysis study. Dev Med Child Neurol.1990;32:1044–1048.

※今回はっきりとした研究結果として言えないのが…参加者の粗大運動機能分類システム（GMFCS）レベルは、Konopらしか報告されていないため、参加者の運動障害の重症度が各研究の結果に与える影響を考慮することができませんでした。レビューの対象となった研究の制限事項には、研究デザインの問題が含まれている。除外基準が設けられていないため、参加者が最近の整形外科的介入やボツリヌス毒素注射によって歩行が変化している可能性があり、それが説明されていなかったり、歩行器のハンドルの高さなど、潜在的な交絡因子のコントロールについての説明がないなどである。 

So　Whats？

歩行器の選定は様々な歩行器が発表されており、その子その子に合わせた歩行器選定を行うことが多い。必ずこれがすべてよいというわけでもなく、使用場所や使用回数、誰が一緒にして歩行してくれるかなどさまざまな環境要因を検討しないといけないと思う。歩行が楽しいと思える歩行器、歩行が自分でしたいと思えるのが一番良いと考える。この歩行器が正解ではないと思った。