脳性まひの子どもの車いすシーティングの安定性:両親とセラピストの認識

概要

脳性まひ（CP）の子どもたちの臨床像を、両親と臨床医へのアンケートにより、座位での姿勢の安定性と関連づけて描き出すこと。
姿勢の安定性に関連する脳性麻痺児の臨床像を、両親と臨床医へのアンケートにより描き出すこと。

カナダのモントリオールにあるMarie Enfantリハビリテーションセンターの担当医から得た情報によると，同センターの人口の約66％がCPの子どもであり，年間130人以上の患者がいる。

リヤド医療リハビリテーションセンターの統計データを裏付けるもので、シーティング装置を必要とする子どもたちの中にCPが64％含まれている。

これらの小児は、運動機能や日常生活動作（ADL）に支障をきたす可能性のある多くの神経学的障害を呈している。そのため、筋緊張、姿勢、運動制御の異常に加えて、筋力低下、可動域制限、バランスおよび協調性の障害は、CPの子どもたちの機能障害につながる可能性がある。姿勢制御の障害は、ADLを大きく阻害する可能性があるため、これらの子供たちの機能的パフォーマンスを向上させるためには、姿勢の安定性を維持することが不可欠。座位の安定性がなければ、上肢の機能も制限される。CPは非進行性の疾患ですが何もしなければその臨床症状が悪化する可能性がある。様々なポジショニング機器がありますが、シーティングシステムの使用は、最も機能的で頻繁に使用される機器。また、シーティングシステムは、CPの子どもたちの機能的パフォーマンスを向上させるために不可欠。

■シーティングエイドの帰属プロセスに関して標準化されたプロトコルはありませんが、臨床家は通常、骨盤から介入を開始

骨盤を安定した位置に維持することの難しさは、多くの臨床家によって頻繁に報告されている

特に脳性麻痺は骨盤と大腿部周辺の筋緊張が異常に高く、その結果、姿勢が不安定になるため、外部の安定化コンポーネントの使用が必要となる。

骨盤前方の安定化のための最も一般的で簡単な処方の介入はラップベルト（骨盤ベルト？）である。

■CPの子供たちの座位姿勢に関連するいくつかの研究では、機能的自立、筋緊張、呼吸に対するシーティングコンポーネントや姿勢の変化（座面から背もたれ、傾斜角度の変化）の即時効果を評価あり

※これらの研究の結果は、被験者の数が限られていること（1～13人）、条件が多様で複雑であること、また実験の期間が短いことを考慮すると、結論を出すにはほど遠い

※シーティングコンポーネントの選択は依然として経験的なものであり、研究によって検証された体系的なアプローチの結果というよりも、臨床的な専門知識の問題である。そのため、臨床家にとって、適切かつ最適と考えられる介入方法を選択することは困難である。

両親と臨床医に宛てたアンケートによって、CPの子どもたちの座位姿勢の安定性を特徴づけることと、身体形状、ADL、1日の時間帯に関連するパラメータを特定し、これらの子どもたちの姿勢の不安定さと関連づけること。

データの収集と分析から得られた臨床像は、将来的にCPの座位児童の姿勢安定性の改善に役立つ可能性がある。

方法

31名のCPの子どもたち（男の子17名、女の子14名、平均年齢12.7歳、年齢幅8～18歳）の両親とセラピストが調査に参加した。

まず第一段階として、研究チームが4つの質問票を作成しました。その後、9人の臨床科（5人の作業療法士と4人の理学療法士）がフォーカスグループに参加し、その内容を検証。その後、子どもたちの両親とセラピストにアンケート用紙を送付しました。記述式の
分析（パーセンテージ）は、アンケートの結果に基づいて行われました。

①研究チームは臨床経験に基づいて4つの質問票を作成しました。最初のアンケートは，子どもたちの臨床的プロフィール（障害のタイプと重症度，年齢，性別，身長，体重）を作成

②アンケートは，シーティングシステムと車椅子の特徴を説明するためのもの。これらの異なる特徴はチェックリストに記録され、シーティングシステムとそれに座っている子どもたちの写真が撮られました。最後の2つのアンケートでは、シーティングシステムの使用に関する子どもたちの座位姿勢の安定性と生活習慣の概要を説明しました（臨床医と保護者が認識したもの）。

質問票3（両親）と質問票4（セラピスト）に見られる主な質問の要約を表Iに示す。

結果 

子どもの臨床医と親の両方から、高い割合で不安定さが報告された（それぞれ81％と70％）。この不安定性は主に、車いすに乗って30分以内に発生した。骨盤のスライドと後傾、骨盤の斜行および骨盤回転が、これらの子供たちが遭遇した不安定性の主な問題として同定された。

【詳細】対象となった子どもたちの特徴 14人が女の子で、17人が男の子だった。年齢は8歳から18歳まで（平均12.7歳＋2.8歳）。全員が自宅で暮らし、障害児のための専門学校に通っていました。この31名のCPのうち、23名が痙性四肢障害、3名が痙性四肢障害、2名が運動障害、1名が運動失調、2名が混合四肢障害と診断されました。大半が頭部（72％）と体幹（80％）の筋緊張低下と下肢（80％）と上肢（68％）の筋緊張低下を有していました。 使用したシーティングシステムと車椅子の説明 19名（61％）の被験者は、Marie Enfantリハビリテーションセンターから受け取ったカスタムメイドのシーティングシステム（図1）を使用しており、11名は同様の市販のシステム（Jay 2 Back（9名）、Infinity DualFlex10（2名）、リジッドシートインターフェースと様々なシートクッション）を使用しており、1名は調節可能なテンションバックを使用していた。リジッドシートとリジッドバックレストのインターフェースは、それぞれ29人と30人の被験者が使用した。座席と背もたれの角度は81％の被験者が90度〜95度、矢状面でのチルト角度は4度〜11度に設定されていた（4人の被験者は動力式チルトシステムを使用）。また，すべての被験者が骨盤ベルトを使用していた（71％の被験者が大腿部の上で座面に対して45度の位置に取り付けられた2点式ベルトを使用，19％の被験者が大腿部の上で座面に対して45度の位置に取り付けられた1点式ベルトを使用，3％の被験者が大腿部に対して垂直な90度のベルトを使用，6％の被験者が腹筋ベルトを使用）．また，表IIに示すように，その他の部品も大多数の被験者が使用していた。最後に，電動車いすを使用している子どもは68％，手動車いすを使用している子どもは32％であった。 被験者の生活習慣について 被験者全員が自宅と学校でシーティングシステムを使用していた。1日平均11時間は車いすに座っていて、10時間はベッドで過ごしていた。車椅子以外の場所で座ることができたのは10人（32％）で、そのうち7人は枕や親の腕などの外部サポートが必要でした。ソファ、レイジーボーイ、普通の椅子、親の膝の上、床などに座っていた。何人かは、起立補助具や適応した椅子を使用していました。全員が車椅子のシーティングシステムを使用していましたが、横になった時に姿勢を整える部品を使用している子はいませんでした。ほとんどの子ども（73％）が夜間に体位を変えており、67％が自分で体位を変えることができた。自宅でのシーティングシステムの使用については、学校から帰ってきたときに、ストラップやベルトから解放されたいと説明する保護者もいた。その結果、43％の被験者が自宅でベルトやストラップをすべて使用していませんでした。そのうち、45％の子どもが前胸部サポート（胸ストラップ、肩ストラップ、チェストハーネス）を使用しておらず、30％の子どもが足首ストラップを使用していませんでした。骨盤ベルトはすべての子どもが使用していた。その他の構成要素については、骨盤または大腿部の外側、膝の内側、胸部の外側のサポート、アームレストは、これらの構成要素が1つ以上装着されていたすべての子どもたちが使用していました。ヘッドサポートは97％、フットレストは84％の子どもが使用していました。足関節装具も81％の子どもが装着していたが、自宅で常時装着していたのは44％であった（表II）。

【姿勢の安定性】臨床家と保護者のアンケートの最初の部分は、座位の安定性に関するもので、前や横に滑ったり倒れたりすることなく、直立した状態で座位を維持できることと定義されている。その結果、87％の子どもが、両親やセラピストから不安定であると判断されました。保護者は70％の子どもを不安定と表現したのに対し、臨床医は81％と表現した。また、親と治療者の両方から不安定とされた子どもは20名（65％）、安定しているとされた子どもは4名（13％）であった。このように、78％の対象者において、親と臨床家の回答は一致していた。不安定さが生じる時間帯については、親と臨床家の観察から2つの共通したパターンが浮かび上がった。まず、不安定な被験者のうち、親と臨床医が不安定さを感じたのは、車椅子に乗ってから30分以内の被験者であり、それぞれ48％と54％であった。第二に、活動、感情、努力、日にちによって不安定さが変化することが、29人と38％の被験者で両親と臨床医によって記録された。保護者が挙げた不安定性の主な問題はスライディング（対象者の57％）であった。次いで、体幹の側屈、前屈が29％の被験者で報告された。保護者は、この不安定性の原因として、痙攣19％、疲れ19％、筋緊張低下14％、痛み10％、不快感10％、興奮10％、体動10％、側弯10％などを挙げた。また、臨床家は、骨盤の傾斜（60％）、骨盤の斜行（60％）、骨盤の回転（52％）を不安定性の主な問題としている。なお、骨盤の斜行が見られた被験者は、すべて骨盤の回転も見られました。臨床家は、いくつかのパラメータが安定性の低下に関係していると認識していた。シーティングコンポーネント（主に骨盤ベルト）の不備、中枢性筋緊張低下、（座位を変えるための）自発的なスライディング、体幹の安定性低下が、それぞれ60人、53人、53人、47％の被験者の骨盤後傾とスライディングの原因であると認識された。筋緊張の非対称性は、骨盤回転の原因として64％、骨盤の斜行の原因として63％の子どもに認められた。また、骨盤ベルトの不備は、骨盤の傾きや回転の原因となった子どもの33％に認められた。全体では、84％の被験者に骨盤の不安定性が認められ、そのうち62％の被験者に骨盤ベルトの不備が報告された。また、両親と同様に、28％の被験者が体幹の側屈を認めた。また、臨床家は体幹の形状を説明し、36％の被験者に後弯が、32％の被験者に側弯があると報告した。 不安定さと日常生活動作および座位耐性の関係 不安定な子供の86％（71％，n 1⁄4 22）の両親は，少なくとも1つの動作を行う際に子供が不安定になったと報告した。不安定な子どものうち88％（81％、n1/4 25）の臨床家も同様の見解を示した。また，両親と臨床医は，それぞれ86％と44％の対象者について，不安定さのためにADLが十分に行えないことを指摘した。表3は，不安定な対象者のうち，記載されたADLを自立して行っている者，不安定なために記載されたADLを行うことが困難な者，記載されたADLを行う際に不安定になる者の割合を示したものである。全員が車いすの運転や会話・コミュニケーション機器の使用を自立して行っていたが，41％が不安定さのために困難を伴って行っていた。さらに、70％と67％がこれらのADLを行う際に不安定になっていました。電動車いすと手動車いすの不安定さを分けてみると、手動車いすの89％が推進時に不安定になったのに対し、電動車いすの61％が不安定になった。手を伸ばして物を掴むことができる被験者は93％であったが，不安定さのために困難な被験者は67％，不安定になる被験者は70％であった。また，85％の子どもが，飲食や読書を自立して行うことができた。これらの活動においても、37％と30％の子どもが不安定さを害していると認識しており、それらを達成すると52％と30％の被験者が不安定になった。その他の活動（着替え、洗顔、コーミング）については、子どもによって自立度にばらつきが見られた。また、これらの活動は必ずしも車いすで行われているわけではない。これらの理由から、自立している被験者の割合は計算していないが、最も低い値であった。不安定な被験者の58％の親が、子供の不安定さのために座位耐性が低下したと報告した。臨床医は28％の子どもにこのような観察をした。 考察 今回発表された結果は、CPの子どもたちがシーティングシステムの中で安定しているかどうかについての理解を深めるのに役立つ、臨床家と保護者の見解に関する情報をもたらした。また、家庭でのシーティングシステムの使用についても、さらなる情報が得られました。この研究で使用された4つのアンケートの内容は、シーティングの専門家が参加したフォーカスグループで検証されました。このようにして、この研究から意味のある知識が得られました。若干の違いはあるものの、姿勢の安定性に関する両親と臨床医の回答は非常に似通っていました。しかし、座位姿勢の安定性がADLや座位耐性に与える影響についての認識はかなり異なっていました（86対44％、58対28％）。これらの違いは、ADLのほとんどが自宅で行われており、親が子供を観察する機会が多いことから説明できる。また，学校現場では，臨床家の日常生活の中で観察時間が不足しているため，このような違いが生じていると考えられる。 対象者の大部分（87％）は，車椅子に座った状態で，保護者や臨床医から不安定と判断された。これらの結果は、臨床文献で報告されていることを裏付けるものであり、CPの子どもたちの座位姿勢を効果的にコントロールするために最適な方法で介入することの難しさを示している。また、骨盤が着座姿勢の支持基盤であることはよく認識されています。しかし、CPの子どもたちでは、骨盤や大腿部周辺の筋緊張が異常に高いことが多く、その結果、姿勢が不安定になります。骨盤を安定した位置に保つことが難しいことは、これらの子供たちで頻繁に報告されている現実である。今回の研究に参加した子どもたちの80％は、骨盤と大腿部周辺の筋緊張が異常に高く、体幹の筋緊張低下が見られ、その結果、骨盤が不安定になっていました。そのため、骨盤の不安定性の主な問題点として、骨盤のスライドと後傾、骨盤の斜行、骨盤の回転が挙げられるのは当然のことです。シーティングでは、このように姿勢が不安定になるため、外付けの安定化コンポーネントを使用する必要があります。

結論 

この研究に参加した子供たちは、座位での不安定さのために、様々なADLを達成することが困難であった。
姿勢の不安定さのために、様々なADLを達成することが困難であった。姿勢の安定性を維持することは、ほとんどの運動を行う上で必要不可欠であることから
CP児の座位姿勢の不安定さに関連するパラメータをよりよく理解することが重要である。

骨盤前部の安定化のために最も一般的で簡単に処方される介入は骨盤ベルトですが、その有効性に関する経験的な証拠は決定的ではなく、その実用性、誤用、安全性に関するいくつかの懸念も言及されていない。実際の研究では、すべての子どもたちが骨盤ベルトを使用していました。 骨盤の不安定さが座位保持装置の不備に起因する場合、73％が骨盤ベルトのせいであるとした。さらに、様々な介助者によるベルトの使用には一貫性がなく、調整が不十分であったり、適切に装着できなかったり、時間の経過とともに調整ができなくなったりすることが多いと報告されています。したがって、骨盤の不安定性に関連する要因をよりよく理解し、より効果的な骨盤安定装置を見つけるための研究が必要です。姿勢制御の障害は、ADLを大きく阻害します。シーティングシステムの使用は、CP患児の機能的パフォーマンスを向上させるために不可欠であることが示されています。しかし，この研究に参加した子どもたちは，座位での不安定さが残っていたため，さまざまな活動を行う上でいくつかの困難を経験しました。また，子どもたちの多くは，これらの活動を行っている間にも不安定になっていました。例えば，全員が車いすを運転できたにもかかわらず，70％の子どもが不安定になりました。電動車いすと手動車いすの不安定さを分けてみると、手動車いすの89％が推進時に不安定になったのに対し、電動車いすの61％が不安定になった。つまり、電動車いすを運転するよりも手動車いすを運転する方が不安定になる。さらに、41％の子どもたちは、不安定さのために車いすの運転が困難になっていました。座位が安定していないと、上肢の機能が制限されます。そのため、自立して手を伸ばしたり、物をつかんだりできる93％の子どものうち、67％の子どもが不安定さのために困難を感じており、機能的なパフォーマンスにも支障をきたしている可能性があります。また、シーティングシステムを使用している間はADLの達成が困難であったが、シーティングシステムを使用しない場合や、枕などの外付け部品を追加しない場合には、97％の子どもが座ったままでいることができなかった。

アダプティブ・シーティングは，様々なADLの自立を促進しました。しかし、表IIIでは、不安定性とADLの遂行との関係が強調されており、これらの子どもたちの運動能力と機能的能力をより効果的に促進するために、安定性を改善することの重要性が示されている。この研究に参加したすべての子供たちは、毎日、1日平均11時間、シーティングシステムを使用していました。  彼らは自宅や学校で使用していましたが、その使用方法は子供によって様々でした。自宅で常に使用しているわけではない前胸部サポートと足首の足部装具を除くと、大多数の子どもたちはすべてのシーティングコンポーネントを使用していました。臨床現場や、CPの子どもたちの日常生活における補助器具の使用と影響に関する研究結果から、CPの子どもたちにはシーティングシステムが必要であることが示唆されている。本研究で見られた高い使用率は、この事実を裏付けています。