異なるシーティング機器が脳性麻痺の姿勢制御と上肢機能に及ぼす影響

背景

 脳性麻痺の患者には，最適な姿勢と上肢の機能的使用を開発・維持するために，適応型シーティングサポートが推奨されている。

痙性または運動障害のある脳性麻痺（CP）の子どもたちは、いくつかの筋骨格系の問題を抱えています。CPの子どもたちに見られる筋骨格系の問題の一つに、股関節と膝関節の屈筋の短縮があります。骨盤の後傾を補正するために、胸腰椎が屈曲します。胸腰部の屈曲が大きくなると、頭部のコントロールが難しくなり、子どもは頭部を前傾または後傾させてバランスを保とうとするため、嚥下障害や言語障害が生じます。このような運動行動の低下は、姿勢制御の低下と密接に関連しており、これらが悪循環となって子どもの静的・動的安定性を低下させます

効果的な座位は、摂食、呼吸、排便に最適な姿勢となります。さらに、効果的な座位は頭部の制御を可能にし、これは子供の社会的、認知的、およびコミュニケーション能力の発達に不可欠であり、これによって機能的な運動能力が向上

■1960年代以降、座位での適切な姿勢制御を可能にするいくつかのシーティングデバイスが開発

目的

 脳性麻痺者に適応した座位保持具の効果を比較するとともに，これらの座位保持具が異なる運動レベルに及ぼす影響を検討する。

●姿勢制御と上肢能力に関して、異なる適応型シーティングシステムを比較した研究がない

●6歳以下の子どもを対象とした研究が少ない

研究デザイン：前向き研究。

方法

 痙性脳性麻痺（総運動機能分類システム3～5）の小児20名を対象（股関節を90°曲げることができる）

【除外基準】 過去6カ月間にボツリヌス毒素やバクロフェンの髄腔内投与を受けた、骨盤、脊椎、上肢の手術を受けた子ども。

【詳細】

補足：GMFCSレベルとは…？

【評価】

●Sitting Assessment Scale (SAS)

頭部制御、病的動作、姿勢制御、上肢機能

●Seated Postural Control Measure（SPCM）

【使用したデバイス】

姿勢制御と機能（Seated Postural Control Measure、Sitting Assessment Scale）を、標準的な椅子（SC）、調整可能なシーティングシステム、カスタムメイドの装具の3つの異なるシステムで測定。

①市販の標準椅子（SC）：SCの寸法は、高さ55cm、奥行き29cm、幅28cm、座面高さ29cm、座面奥行き26cm、座面幅28cmであった。座面には4cmのウレタンクッションがあり，股関節を90°曲げることができるバックサポートが付いていた。子どもたちは足の裏が地面につくように座るように指示された

②カスタムメイド装具（CMO）：子どもたちにしっかりとしたボディストッキングを着てもらいました。まず、体幹を15cmの石膏包帯で腋窩線まで巻いた。その後，子どもたちは膝を曲げて足の裏を支持面につけて横になり，腋窩と膝にわずかな脊髄牽引を行った。ギプスを乾燥させる前に、腸骨の隆起を確認した。石膏キャストが半乾きになった後、内転筋の痙攣による骨盤の斜行を矯正し、両脚の大腿骨外転30°、股関節屈曲90°の伏臥位にした。この体位で、骨盤、股関節、大腿骨を再び石膏で覆い、近位の境界を腋窩、遠位の境界を膝窩とした。ギプスが固まるまで子どもを同じ姿勢にしておき，それをネガティブモデルとしてポジティブモデルを得た。ポジティブキャストは3.2mmのポリエチレン素材で成形した。オルソシスの内側は6mmのポリフォームで覆われていた。股関節の不要な動きを防ぎ、骨盤を安定させるために、バンドとパッドを使用した。内転筋痙攣とそれに関連する骨盤の斜行によって引き起こされるウィンドウェップポジションを回避するために、両股関節をオルソシス内に保持する骨盤バンドが使用された。子供たちの特定のニーズに基づいて、追加のパッドやバンドが使用されたケースもありました。子どもたちは、股関節外転30°、股関節屈曲90°、座面への傾斜0°のカスタムモールドのオルソーに装着、ヘッドレストなし。

③AdSS： Mygo Seating System (Leckey Brand, UK)を使用した（図4）。限られた年齢・体格の子どもたちを対象とした研究であるため、各子どもに同じサイズを使用しましたが、高さや幅の調整は行いました。 姿勢の乱れを修正するために，シーティングシステムに取り付けられたサスペンションストラップとパッドを用いて，子どもたちの腰，体，頭の位置をサポートした。

◆補足◆日本ではオートボックさんの取り扱いあり：Mygoは、骨盤サポートのために最適な姿勢を犠牲にすることなく、ユーザーと共に成長するチェアです。3歳から14歳までのお子様のために設計されたこの小児用シーティングシステムは、お子様の成長に合わせて調整できる個別のチェアを提供し、悪い姿勢を矯正するために設計された強力な骨盤サポートを提供します。

Mygoには、利用者のサイズとニーズに合わせて簡単に調整できる2つのサイズがあり、利用者のニーズの変化に合わせて調整できる、長期的に最適なチェアになります。この小児用シーティングシステムは、複雑な姿勢のニーズに合わせて個別に調整できる幅広い調整可能なサポートを提供します。

【評価方法】SPCMとSASの両方を用いて、それぞれの子どもは、市販の標準椅子（SC）、AdSS、カスタムメイド装具（CMO）のそれぞれの座位で1回ずつ評価。着席の順番はランダム。子どもたちはそれぞれのシーティングシステムで10～15分程度の時間をかけてテストを行いました。テストは15分間のリラックスタイムとシーティングシステムへの適応の後に開始された。SPCMとSASはすべてのグループの子どもたちに実施した。

結果

 グループ化されていない全参加者の結果では、標準的な椅子と比較して、カスタムメイドの装具と調節可能なシーティングシステムに有利な両測定ツールのほとんどのパラメータで有意差があった（p<0.0017）。被験者を総運動機能分類システムのレベルに応じてグループ化した場合、レベル4の座位姿勢制御測定の結果のほとんどにおいて介入者間で差があった。レベル4では、標準的な椅子と調節可能なシーティングシステムの間では、足のコントロール、腕のコントロール、および座位評価スケールの合計スコアに、標準的な椅子とカスタムメイドの装具の間では、体幹のコントロール、腕のコントロール、および座位評価スケールの合計スコアに差が見られた。このグループの子供たちのSitting Assessment Scaleでは、調節可能なシーティングシステムとカスタムメイドの装具には差がなかった（p<0.017）。

SCとAdSS、SCとCMOの間に差があったが、AdSSとCMOの間では、前方視、姿勢、トータルスコアの点でのみ差があった。

SASの5つのサブディメンションのすべてとトータルスコアにおいて，すべての介入の間に差が見られた。すべてのケースのすべてのSAS項目において、SCグループは他のグループとの差があった。しかし、CMOとAdSSでは、SASの全項目で差が見られなかった。

考察

CPの子どもたちは、一時的には正常な姿勢を保つことができるが、長期的には上肢の運動を行い、姿勢を保つことができない。CPの子どもたちの治療には、ポジショニングと機能の改善、およびさまざまな二次的合併症の予防のために、適応型シーティングシステムが利用されている。 付属品を追加することで、適応型シーティング機器は機能を活性化するために使用される。

●本研究では、GMFCSレベル3、4、5の子どもたちを対象としましたが、これは、これらのレベルの子どもたちがよりシーティングシステムを必要としており、レベルが上がるにつれてシーティングシステムの必要性も高まることが何度も報告されているからです。これらの結果を分析すると、SPCMのほとんどの項目でSCと他のアプリケーションの間に差があり、AdSSとCMOも同様の結果となりました。

●CMOがAdSSと比較して有意な差が見られたのは、CMOが骨盤と下肢を安定させることで、AdSSよりも体と肩を安定させることができたためであると考えられる。また、GMFCSレベル4の子どものSASのトータルスコアと腕のコントロール項目のスコアでも、CMOに有利な差がありました。
トータルスコアはアームコントロールスコアの影響を受けることがわかりました。この結果は，子どもに合わせて設計されたCMOの肩ひもが，上肢の動きに必要な近位部の安定性を提供していると考えられます。

理論的には、座面を前傾させることで、より直立した安定した姿勢が得られ、異常な後弯を抑制することができます。 このような座り方をすると、重心が前方に移動し、腰部の伸展時間が長くなり、骨盤の後方回転が防止され、ハムストリングや股関節伸展筋群の過緊張が抑制されます。 McClenaghanらは、4歳から10歳までのCPの子ども20人を対象に、傾きの異なる座席に座らせて日常生活を行わせ、上肢の機能を調べました。その結果、上肢機能に関しては、各グループ（まっすぐ、前傾、後傾）間で有意な差がないことが報告されました。前傾を支持する研究もあれば、後傾を支持する研究もあります。今回の研究では、すべての評価を水平面で行うことにした。水平面での頭部制御を評価したところ、SCと他のシーティングシステムの間には有意な差がありました。ヘッドコントロールの改善に関しては、CMOとAdSSの間に差はありませんでした。これは、体幹の近位部が正しくポジショニングされた結果であり、両シーティング適応システムにおいて体幹の安定性が維持されたためである。

結論

 カスタムメイド装具の製作には時間がかかるが、カスタムメイドであること、使用が容易であること、低コストであることから推奨される。一方、調節可能なシーティングシステムは、患者の身長と体重に応じて変更することができます。臨床的妥当性では総運動機能分類システムレベル4の子供たちが、シーティングサポートシステムから最も恩恵を受けていることがわかりました。姿勢を整えるには、標準的な椅子で十分であることが示された。カスタムメイドの装具と調整可能なシーティングシステムにはどちらも長所と短所があり、それぞれに最適なソリューションはいくつかの要因に左右されます。