COVID-19ロックダウン時のケアの継続性:Telerehabilitationに関するステークホルダーの経験に関する調査

概要

COVID-19パンデミックのような公衆衛生上の危機において、遠隔医療は感染リスクを低減しつつ、絶え間ないケアの要求に対する解決策を提供するための実行可能な機会となり得ます。

【本研究の主な目的】
成人患者、子供の介護者、リハビリテーション専門家によるロックダウン時の遠隔リハビリテーションの認知度を分析し、提供されたサービスに対する満足度を検証すること。

【注意点】関係者の遠隔リハビリテーションに対する認識に影響を与える可能性のある個別要因を多変量解析により検討(本研究では、治療効果については検討していない)。

調査結果は一般化できまた、本研究は単調な研究であるため、結果が遠隔リハビリテーションそのものではなく、当科のサービスに関連している可能性もある。

方法

【研究デザイン】
COVID-19ロックダウン時の遠隔リハビリテーションに対する参加者の認識と満足度を調査するため、ウェブベースの調査による観察的横断研究を実施した。

セラピスト、成人患者、子供の介護者の担当者は、家庭内ビデオによる遠隔リハビリテーションのアプローチに対する認識と満足度についてCSQ-8で評価。

質問表：CSQ-8（Client Satisfaction Questionnaire）
クライアントのサービスに対する満足度を8項目で評価するもので、親版と子版があります。CSQ-8の項目は、クライアントの満足度に関連する可能性のある数多くの項目について、精神保健の専門家による評価と、その後の因子分析に基づいて選択されました。CSQ-8は一次元であり、サービスに対する一般的な満足度の均質な推定値をもたらします。
各項目について、4つのスコア付きの回答が可能である。すべての項目の合計が、最小8点から最大32点までの総得点となり、得点が高いほど満足度が高いことになります。

【背景】
ロックダウンのため、外来のリハビリテーションサービスが突然中断。この状況に対応して、継続的なサービスをサポートするために、遠隔治療はロックダウン後1週間以内に開始されました。チームメンバーは、遠隔で目標に向かって前進を続けるために、以前に対面で行った治療計画のいくつかの側面を採用しました。

治療計画は、子供のグループには理学療法、言語療法、作業療法、認知行動療法を、思春期の患者、成人の患者、家族には神経心理学的療法と心理的サポートを行いました。

セッションは、職場から患者の自宅まで、タブレットやスマートフォン、PCを使って、Google MeetやSkypeなどのビデオ会議システムを使って行われました。活動は標準化されたスキームではなく、患者の臨床的特徴や使用するデバイスの種類に基づいて、患者ごとに個別に行われました。
介護者の介助は、患者の年齢、認知機能レベル、機能障害の種類、重症度、タスクの難易度に応じて行われた。ロックダウンの前に、同じ専門家が患者に治療を提供するように努力した。セッション数、治療の種類、時間（50分）は、当初の個別リハビリテーション計画に沿ったものとした。

結果

【参加者】
神経リハビリテーション外来の専門家、成人患者、子どもの介護者全員を対象としました。ロックダウン開始時には、小児270名（主に脳性麻痺、遺伝性疾患、神経筋疾患、未熟児）、成人92名（主に脳卒中、急性脳損傷、脊髄損傷、パーキンソン病、多発性硬化症）の複合疾患を持つ362名の患者が担当しました。

〈専門家のサンプル〉理学療法士20名（40％）、言語療法士12名（18％）、神経発達療法士9名（24％）、作業療法士4名（10％）、心理士5名（8％）でした。年齢は41～60歳が18名（36％）、30歳未満が14名（28％）、31～40歳が13名（26％）、60歳以上が5名（10％）でした。34人が10年以上の実務経験を持ち（68％）、13人（26％）が遠隔メディアに馴染みがないと答え、18人（36％）が遠隔治療の経験があると答えた。

〈成人のサンプル〉主に60歳以上の患者（44％）で構成され、そのうち17人（65.4％）がロックダウンの前（80％）と後（72％）の両方で、主に理学療法を中心とした隔週の治療を受けていました。

〈介護者のサンプル〉102人が女性（70.83％）で、78人（54.16％）が40歳以上の年齢でした。子どもは、0歳から3歳までが48人（33.33％）、4歳から6歳までが40人（27.77％）、6歳以上が50人（34.72％）。6人（4.17％）の養育者は子どもの年齢を明らかにしませんでした。治療計画については、127人（88.19％）の介護者がリハビリ計画の継続を報告したが、16人（11.11％）は変更を言及した。

子どもの介護者のサンプルは、知覚に関するアンケートの平均スコアが53.27（SD 10.60）でした。このスコアは、15を最悪の認識、75を最良の認識とすると、中高の範囲に入ります。

図2Aは、15項目の回答の平均点と標準偏差を示しています。これらの結果は、それぞれの記述について、スコア1が最悪の認識、スコア5が最良の認識であることを考慮して解釈する必要があります。

患者の認識に関するアンケートの平均総得点は50.76（SD 8.23）でした（図2B）。

専門家のサンプルの結果（図2C）では、平均合計スコアは67.66（SD 8.57）で、100が最良、20が最悪の認識に相当します。

CSQ-8質問票の結果は、成人と子供の介護者の両方のサンプルにおいて、遠隔リハビリテーションサービスに対する満足度が中程度の高さに相当する26.8（SD 4）の平均スコアを示した（図3）。

表1、2には、回帰モデルの選択結果、対数オッズの推定変化、関連する標準誤差を示した。その結果、0〜3歳児の介護者では、遠隔介護に負担を感じていること（OR＝3.27）、目標を高めるための遠隔リハビリテーションの認知度が低いこと（OR＝6.51）、日常生活の整理に役立っていると感じていること（OR＝2.96）に相関があった。6歳以上の子どもの介護者では、治療計画の変更は、対面での治療に沿っているという認識の低さ（OR＝2.61およびOR＝9.61）、満足度の低さ（OR＝5.54およびOR＝4.97）と関連していた。セラピーの変化は懸念と関連していた（OR = 4.20）。40歳以下の介護者と専門家は、遠隔リハビリテーションを支援的であると認識する確率が高かった（OR = 2.27 and OR = 5.68）。遠隔メディアの使用経験は、認知度と満足度に影響することが示された。

結論

【障害児の介護者の遠隔治療に対する認識と満足度】
認知度調査の結果、遠隔治療に対する認知度は全体的に中程度の高さであり、緊急時の代替手段として遠隔リハビリテーションを提案することが可能であることがわかった。介護者は、タイムリーにサービスが開始されること、専門家が常に存在すること、必要なタスクが実行可能であることについて、良い印象を持っていることが分かりました。これらの結果は、サービスを迅速に開始し、同じセラピストによるケアの継続性を確保し、治療計画を保証するために行われた努力によって支えられている。求められているタスクの実現可能性をよく認識しているかどうかは、子どもとその家族を知る同じセラピストによって行われた、患者がデザインした治療にかかっているのかもしれない。

対面式の治療を中断した場合に起こりうる結果に対する介護者の懸念は、おそらく子どもの状態に対する親の不安や心配に起因するものである。複雑なニーズを持つ子どもの親は、子どもの世話をするためのリソースが十分にないと感じることが多い。それに加えて、ロックダウンの間、親はセラピストを含むさまざまな役割を果たさなければならず、親の不適格感が高まり、下手な練習をするとどんな結果になるかという不安を誘発していた。

【0〜3歳児の親】

マイナス面：セラピストの役割を果たすことが負担になっている、治療目標の向上における遠隔リハビリテーションの有効性に対する認識が低いことと。

→保護者は、2歳以前は脳がまだ発達中であり、早期の介入が脳の発達に影響を与える可能性がある重要な発達の窓があることを認識しており、この知識が結果を説明していると考えられる。

プラス面：同じグループの親たちは、"遠隔リハビリテーションは、毎日のスケジュールを整理するのに役立つ "

→障害のある子供の母親は、日常生活の中で引き起こされるストレスのレベルが高いようです。ロックダウンによって日常のスケジュールが変更され、親のストレスレベルが上昇しました。リモートセッションは、不確実な家族の日常の中で、親が固定された予定を維持することを可能にしたかもしれません。

【6歳以上の子どもの介護者】

"遠隔リハビリテーションによって、対面での治療計画に沿っていると感じられる "という記述に対して、低いレベルの同意を表明する確率が高いことが示された。治療目標、期待、懸念の変化は、子どもの年齢や臨床状態によって異なります。

【脳性麻痺の子どもで2歳未満と2歳から4歳の親】

運動能力に関心があり、6歳以上の子どもの親は主に臨床症状の悪化に関心がある。対面での治療中断は、子供の能力が悪化することに対する親の心配を増大させ、遠隔リハビリテーションをケアの連続性の中断と認識させ、満足度を低くさせた可能性がある。

※治療の量と種類が保証されていない子どもの養育者グループと、遠隔リハビリテーションサービスに対する満足度の低さとの間に相関関係が見られ、ケアの継続性と治療者の継続性が親の治療介入に対する満足度に影響することが確認された。さらに、このグループの介護者と、"対面式の治療との一貫性が感じられない"、"従来の治療が行われないことで起こりうる結果を懸念している "といった記述との間には、さらなる相関関係があることがわかった。

「遠隔メディアの経験がない」と表明した介護者のグループと、提供されたサービスに対する非常に高い満足度との間に負の関係が示された。

【成人患者のテレリハビリテーションに対する意識と満足度】
小児患者と比較して、成人患者の遠隔リハビリテーションへの参加率は低かった（それぞれ8.14％、52.17％）。

→懐疑的な見方が強いことと、要求されたエクササイズを実行するために、簡単には見つけられない介護者の助けが頻繁に必要であることの両方が原因であると考えられる。改善と目標達成を促進する遠隔リハビリテーションの潜在的な有効性に対する懐疑心は、他の文献でも報告されており、遠隔リハビリテーションを対面式治療の代替として考慮することに消極的な理由となりうる。

介護者グループに関しては、成人は高い満足度を示しており、ビデオ会議による介入に関する過去の研究で報告されたデータと一致している。

〇専門家の回答によると、遠隔リハビリテーションによって、サポート、ケアの継続性、ロックダウン時の安全な環境の提供など、専門家としての能力を発揮できることが示された。

〇遠隔リハビリテーションと対面治療を交互に行うことで、ロックダウン後の段階で、すべての関係者の安全とケアの継続性の両方を保証することができる。

〇専門家は、障害に関する患者と介護者の能力感を高めるための遠隔リハビリテーションの潜在的効果に関する記述に高いレベルで同意したと報告した。この認識は、遠隔治療中の画面を媒介とした観察に基づいており、過去の研究では、セッション中の専門家のフィードバックによって、患者や介護者が主体的に行動するようになり、その結果、大切な人をケアする能力が高まることが示されている。ロジット回帰法によると、遠隔メディアに熟練した専門家と40歳以下の人は、遠隔リハビリテーションが患者・家族の能力感を高める可能性があると報告する確率が高い。

〇家族を中心としたモデルに沿って、遠隔リハビリテーションにおいて、自分で行うか介護者が介在する在宅治療とプレゼンス療法を統合することが提案できる。

〇治療目標を向上させる上での遠隔リハビリテーションの潜在的な有用性について、専門家からは中程度の同意しか得られなかった。これは、懐疑心と患者の臨床結果に対する懸念に関連していると考えられる。十分なトレーニングを受けていないこと、ほとんどの人が知らない治療法を突然行うこと、治療法を適応させるために必要な労力などが、専門家が表明した疲労感の原因となっている可能性がある。→この結果は、他の研究でも示されており、セラピストは身体的接触の欠如を自分の仕事の基本的な制限として認識していることを示している。

ロジット回帰分析では、理学療法士、作業療法士、神経発達療法士のグループと、治療目標を維持するための実行可能な方法としての遠隔リハビリテーションの良好な認識との間に、有意な関連があることが示された。

遠隔メディアや遠隔配信される治療に対する信頼度の違いは、遠隔リハビリテーションに対する認識の違いと有意に関連していることがわかった。ロジスティック分析によると、遠隔配信治療の経験がある専門家は、遠隔リハビリテーションを従来の治療に加えて有用であると認識する確率が高く、経験のない専門家は、遠隔リハビリテーションを緊急時にのみ従来の治療の代わりになると認識する確率が高いことがわかった。このアプローチをより実現可能なものにするために、特定のトレーニングと専用の資金が提案されている。Marescaらと同様に、健康危機の期間中およびそれ以降もこの実践を支持するために、teleehabilitationの費用対効果を評価することを目的とした研究を実施すべきである。