膝内側を支持するシーティングシステムは本当に脳性麻痺児の股関節変位に有用なのか？
はじめに
・脳性麻痺（CP）は、胎児期または乳児期の脳の非進行性障害により、姿勢や運動の制御が妨げられる。
・股関節変位の発生率は、痙性斜頸のすべての変形の中で2番目に高く、全報告例の28％を占める。
・股関節周囲の筋肉のアンバランスは、内転筋と屈筋の過活動と外転筋と伸筋の相対的な弱さによって、寛骨臼から大腿骨の外側への転位を徐々に引き起こす。
・移動率でみると、CP児の重症型は、GMFCS（Gross Motor Function Classification System）レベルIVで年間3.9％、レベルVで9.5％と徐々に悪化。
・股関節変位は、歩行異常、股関節痛、座位バランス障害、会陰部衛生障害、潰瘍などを引き起こすことがあります。
・股関節変位の悪化を防ぐために、立位、座位、または横位の姿勢をサポートするいくつかのポジショニング器具が提案されている。
・股関節変位の悪化を防ぐために、様々なシーティングシステムやカスタム成型椅子が開発され、CPの子どもたちの移動、セルフケア、社会機能、看護、ボディポジショニングに良い影響を与えることが報告あり。
・シーティングシステムに関しては、股関節の外転姿勢を維持し、股関節の変位を最小限に抑えるために、両足の間にある膝内側サポート（MKS）がしばしば推奨されている。
・しっかりとしたシートクッションを使用したMKSは、座る際に股関節外転を促進し、寛骨臼に大腿骨頭を納めやすくなる。
・MKSを用いたシーティングシステムは、股関節の変位をさらに悪化させる可能性があると考えている。
・股関節の内転筋と屈筋の痙性により、MKSが支点となり、特徴的な筋力のアンバランスによって力が変換され、股関節の変位を引き起こす。さらに、シーティングシステムを使用する際に維持される股関節屈曲姿勢が股関節変位を悪化させる可能性がある。
・本研究の目的は、シーティングシステムにおけるMKSがCP児の股関節変位を悪化させる可能性があるかどうかを検討することであった。我々の仮説は、シーティングシステムでMKSを使用しているCPの子どもは、通常の車椅子を使用しているCPの子どもよりも移動指数の進行が大きいということである。
方法
統計解析：すべての統計解析はSPSSソフトウェア、バージョン19.0.c。
人口統計学的因子（年齢、性別、期間、GMFCS）、初期評価、またはX線写真の進行に関する2群間の差を比較するために、独立t検定またはマン-ホイットニーU検定（パラメトリック統計解析の仮定が満たされない場合）を使用。シーティングシステム使用前後の股関節変位の変化を評価するため、X線写真の測定値をWilcoxon符号付順位検定で分析。0.05以下のP値は統計的に有意であるとみなした。
結果
■シーティングシステムを使用しているCP児（76）
●MKSを搭載したシーティングシステムを提供
介入群 42名、平均年齢6.86歳
●通常の車椅子を使用
対照群 34名、平均年齢8.15歳
■主なアウトカム評価項目 X線画像により、ライマーの移動指数（MI）、外側中心縁角（CEA）、大腿骨頚部軸角（NSA）を測定
・介入群におけるレントゲン写真測定の変化 性別、年齢、追跡期間、GMFCSレベル、初回レントゲン写真検査は2群間で有意差なし
■シーティングシステム使用前後の変化
座位時間：前 1日0.72 ± 1.43時間
後 1日2.14 ± 1.79時間 有意に増加
MI：前 26.89 ± 17.10％
MI：後 44.18 ± 21.74％ 有意に増加
CEA：前 20.15 ± 16.23％
CEA：後 2.83 ± 25.72％ 減少
NSA：使用後、有意な差なし
■介入群と対照群のX線写真の進行
MI：介入群 14.72 ± 14.86％
対照群 7.82 ± 8.86％ /年 進行
両群間に統計学的有意差あり
CEA：介入群 -15.49 ± 18.91
対照群 -10.09 ± 13.29 /年
介入群と対照群で有意差あり
CEAの進行は介入群で高かったが、その差は統計学的に有意ではない
NSA：介入群と対照群で有意差なし
結論
・本研究の結果、CP患児にMKSを用いたシーティングシステムを使用すると、股関節の変位が悪化する可能性があることが示された。
・股関節変位指標（MI、CEA）は、シーティングシステム使用前後で比較すると、介入群で有意な差が認められた。
・1年あたりのMI進行率は、介入群が対照群に比べ有意に高かった。
・CP児の股関節変位の自然史に関する過去の報告では、1年当たりのMIの進行はGMFCS IVで3.9％、GMFCS Vで9.5％と示されている。
・一方、介入群では、GMFCS IVで11.55％、GMFCS Vで17.60％と、各カテゴリーで非常に高い移行率を認めた。
・カスタムモールドのフィッティングチェアを2年間使用する前後で筋骨格系の変形を評価した先行研究では、1年当たりのMIの進行が1.45％であり、シーティングシステムが筋骨格系の変形の急激な進行を防止する役割を担っていると述べている。
・しかし、我々の研究とは異なり、GMFCSレベルについて触れておらず、対象児全員がCPと診断されていないため、彼らの結果を我々の結果と正確に比較することは困難であった。
・痙攣性の屈筋と内転筋が伸筋と外転筋を圧倒することが多い。
・本研究の結果の説明として、座位での内転筋の痙攣により、座位で脚の間にあるMKSが梃子の役割を果たすことが考えられる（図2A）。
・内転筋群は大腿骨内側に挿入し、3級てこを介して股関節脱臼の方向に力が働く（図2B）。
・脛骨内側顆には薄筋が挿入され、1級レバーを介して股関節脱臼方向に力が作用する（図2C）。
・MKSは3級レバーの支点として働き、内転筋の力は股関節の外側と上側に伝わります。その結果、大腿骨頭が寛骨臼から外側と上方向に移動し、変位が生じる。
・座位で長時間股関節の屈曲を維持したまま生活することも、股関節の変位に影響する可能性が考えられます。
・長時間座っていると、CP児は股関節の屈曲位を保つことになり、それだけで股関節変位が誘導される。
・股関節を屈曲させると、股関節の内旋モーメントが増加する。
・股関節屈曲状態では、いくつかの筋で内転、屈曲、内旋方向のトルクアームベクトルが増加する。
・したがって、長時間、股関節屈曲状態を維持するシーティングシステムは、股関節変位を誘発する可能性が高いと考えられます。
股関節の外反は、外転筋の筋力を弱め、股関節内転筋は股関節屈曲位で股関節伸展モーメントを増大させる。
※以上のことから、MKSを用いたシーティングシステムを長時間使用することは、股関節変位を発症するリスクを高める可能性がある。
・興味深いことに、シーティングシステムを使用している CP児の股関節変位は、一般的なCP児のそれとは異なっ ている。
・一般に、股関節変位はほとんどが外側に発生する。
・興味深いことに、介入群では後方へ股関節変位を示す児が観察されました（図2D参照）。
・介入群における股関節の後方変位と一致している。
・これまで、シーティングシステムやカスタムモールドチェアがCP児の股関節変位に与える影響については、ほとんど注目されてこなかった。
・また、シーティングシステムを使用する際には、股関節を過度に外転させないことが重要である。
・座位での骨盤と股関節の位置を安定させるために、骨盤（および大腿部）側面サポートを導入することも有効かもしれませんが、これらの部品の使用が股関節脱臼にどのように影響するかを調べた研究はまだ見つかっていません。
・シーティングシステムの長期使用を必要とする痙性斜頸の子供たちの股関節脱臼を予防するためのより良い方法を開発するために、さらなる研究が必要。
・若年齢は股関節脱臼の危険因子の一つとして認識されている。
・有意差はないが、介入群の平均年齢は対照群より1歳程度若かった（年齢；介入群6.86歳、対照群8.15歳）。
・また、4歳未満のCP非装着児は、年長児に比べ股関節の移動進行が大きいと報告あり。
・有意な差と変化が見られたが、他の環境に一般化するにはサンプルサイズが小さすぎるかもしれない。また、本研究のデザインはレトロスペクティブなチャートレビューであるため、これら2群の比較の妥当性に影響を与える、文書化または収集されていない要因が存在する可能性がある。
・股関節に作用する筋肉の痙性、長さ、パワーは、この研究のレトロスペクティブな性質のため、十分な評価ができていない。
・股関節の変位の程度は、股関節の筋肉の痙性の強さによって異なるが、MKS使用後にどのような筋肉の活動が変化し、股関節に影響を与えたかは、正確にはわかっていない。
・我々の観察を確認するためには、股関節の筋活動または痙性の変化に関するさらなる実験的研究が必要である。
・また、私たちの介入グループに提供されたシーティングシステムには、横方向の骨盤サポートが含まれておらず、私たちの結果はこの構成によって影響を受けている可能性がある。
・今後、骨盤サポートがある場合とない場合の両方で、股関節の変位に対するMKSの使用を評価することを検討する必要がある。
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