Dr.ヒロの心電図ワンポイント4
#とてワン 004 #ECG
何はともあれ次の心電図はどう診断しますか？
問題：81歳，女性の心電図診断として最も適切なものはどれか。
a) 仮装脚ブロック(MBBB)
b) 左脚ブロック(LBBB)
c) 右脚ブロック(RBBB)
d) いずれでもない(Others)
QRS幅がwide，V1誘導は「rS型」，V6は...あれ，「RS型」...？左脚かな，右脚かなぁ？そういう時は“イチエル”(I，aVL)を見れば良いはずだ！あ。あれ，aVLは「qR型」？どうしよう...
まず問題に関しては，
a) 左脚ブロック(LBBB)
で良いと思います。V6誘導の形から右脚ブロックを選んだり，右脚でも左脚でもない“バッタモノ”として仮装～にした人もいたかもしれません。でもいずれも否。これは左脚ブロックと診断して良いと思います。
短時間でしたが，アンケートの様子を示します。
それでも，半分近い方が「左脚ブロック」を選択してくれていました。しかしながら波形としては非典型的であり，先に診断を述べておくと，
Dx: SR 60bpm, LAD(QRS-axis ｰ50°), atypical LBBB, prolonged PRi(1st deg AVB)
のようになるかと思います。ここでは非典型的（atypical）な左脚ブロックについて解説したいと思います。
皆さんは普段どのように「左脚ブロック」を診断していますか？
QRS幅：ワイド（≥120ms）かつ特徴的なV1，V6のQRS波形で診断する方が多いと思います。
多くの皆さんが参照しているであろう基準を示してみます（AHA 2009等，普段ここまで厳密にチェックしている人は少なそうですが）。
今回の解説ポイントは以下の2点です。
◇変わったV6波形（右脚ブロックに似ている）
◇aVLにq波がある。
良く見ると書いてあるのですが，V5・V6誘導では時に「RS型」の波形を示すともあるようです。しかしながら，単純な右脚ブロックとはことは異なり，「R-peak time≥60msec」という基準も満たしています（左室が遅れて興奮することを反映する数値の一つと考えられ，逆にV1・2誘導では正常となっている）。
もう一つ，よく「LBBBでは側壁誘導でq/Q波が出ない」とされますが，aVL誘導だけ小さなQ波が出てもOKと明言されていますね。この特別ルールに関しても知っておくと良いでしょう。
以上を踏まえて，よく知られた典型的な波形ではないものの，左脚ブロックの波形であることには相違なく，「非典型的（な）左脚ブロック」（atypical LBBB[left bundle branch block]）と呼ぶだけです。
脚ブロック波形として典型的かそうでないか――この話題は頻拍診断（SVT vs. VT）などにも使われるので押さえておきましょう。
まとめ：通常とは少し異なった「左脚ブロック」の波形が存在する（診断としては“atypical LBBB”と述べれば良い）
さいごに補足：
今回のような波形を「非特異的心室内伝導障害」と呼ぶ人もいるかもですね（Non-specific intraventricular conduction disturbance [IVCD]）。「いずれでもない」を選んだ人の意向はコレかも？
もちろんそれも悪くないかもしれませんが，一応LBBBの定義として言及されているので，その流れで記載しました。
from えかげますたぁ｜Dr.ヒロ @ekagemaster (on X/Twitter)
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