Dr.ヒロのおさらい心電図No.7
Q：波形な～んだ？
▶X/Twitterに公開：2023/10/13
https://x.com/ekagemaster/status/1712601136006643837?s=20
おっ～っと，これはR-R間隔が整（レギュラー）かつ3マス未満（マス：5mmサイズの太線枠）ですね。
われわれ日本人風だと，
Narrow QRS tachycardia（QRS幅の狭い頻拍）
という表現になります。皆さんは普段なんて呼んでますか？
ちなみに，欧米圏の人々は何かと「NCT」って略するんですよね。NとTは“そのまま”（narrow/tachycardia）ですが，真ん中のCは「complex」だそうです。たしかに「QRS→QRS-complex」と表記してある本もあるなぁ。いずれにせよ，ボクたち日本人にはチョー・わかりづらい（笑）
そんな呼び名の話は脇に置いといて，この心拍数135bpm・narrow QRS tachycardiaを考えて下さい。
P波が見やすいとされるV1だけ見てしまうと「洞頻脈」にも見えなくもないのですが，これは早合点です。I，II，aVFで陽性なはずの洞性P波は見られません。「心房細動」でも「洞頻脈」でもなければ，基本的には「心房粗動」か「発作性上室頻拍」（細かいメカニズム云々は省略）の2択です。
実践的な考え方としては，心拍数が150bpm付近ならば最初に「（通常型）心房粗動」を考えます。これは鉄則。現実にはピッタリにはならないので，±30bpm（20%）程度の幅を持たせてOKです（120～180bpm）。
今回もそれに該当しますし，そんなとき次に見るべきは下壁誘導（II，III，aVF：“ニサンエフ”）とV1のP（心房）波です。IIIなどはかなりギザギザしており，波形がスーッと滑らかな「発作性上室頻拍」の線は最初からなしで結構です。
今回は“ノコギリ刃”（鋸歯状波）も明瞭ですので，「心房粗動」（atrial flutter; AFL）の診断ですね。今回のように心房（P）波がII，III，aVF：下向きに加えて，V1：上向き，V6：下向き，途中過程で2相性を経つつ移行していくパターンは「通常型」（英語ではcommon＜typicalが頻用）で三尖弁周囲を大きく旋回するマクロリエントリーであることが知られています。
なお，肢誘導では，I，aVLなどは“垂直方向”に該当するため，心房波はフラットなことも多いとされます（本例ではaVLは目立ちますが...）。
三尖弁一周≒0.2秒（200ms）≒300bpm（心拍数換算）とされるため，何回に1回という「○：1」の（房室）伝導様式ならば，心拍数が300の約数となることもナットクですね。不思議ですが，150bpm（2：1伝導），75bpm（4：1伝導）などの偶数比がソドー（粗動）のお好みのようです。
以上，「疑いを確信に変えよ」の精神で房室伝導比2：1の心房粗動を診断しました！
正解：心房粗動 Atrial flutter
【診断基準】
についてまとめました！
今回の心電図では，房室伝導が2：1で固定（一定）であったため，R-R間隔は整（レギュラー）でしたが，症例によっては他の伝導比が混在し，R-R不整を呈するケースもあることは知っておくべきです。「心房粗動が“常に”R-R間隔が整」だというのは妄想です！
ちなみに今回の患者さんは過去に心房細動アブレーションを受けており，施設によりますが，施術に際して心房粗動の治療も行ってくる場合があります。
三尖弁輪下大静脈間狭部の伝導再開か，そもそも焼いていないかのいずれかでしょうが，いずれにせよ心房粗動が臨床的に認められたため，何らかの対策を講じる必要があります。この方は「心房細動」も再発しましたが，“2回目”（2nd session）を嫌がったため，薬物療法が選択されました。
粗動レートが270bpm（135bpm✕2）とやや遅めなのは，不完全焼灼や抗不整脈薬（ベプリコール〈bepridil〉）の影響などを疑えば良いと思います。
by えかげますたぁ｜Dr.ヒロ｜杉山裕章
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