高電位と回転と私
今回は少しニッチな所見の話になると思います。心電図における左室高電位、低電位、移行帯の回転の話です。左室高電位くらいは聞いたことがある人もいるでしょう。実は左室高電位を呈すものにも2種類あります。また回転に関しては、自動測定でも出てこないので聞きなれない人もいるかもしれません。いい機会ですので、定義と理解を深めていきましょう。
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問1 78歳女性。高血圧にて近医通院中の心電図。
正しい診断を一つ選べ。
左室高電位
四肢低電位
胸部低電位
時計回転
反時計回転
～解答解説～
正解：5
時計回転・反時計回転とは移行帯が変動することを指します。本症例では右脚ブロックを合併したことにより移行帯はV1であり、反時計回転していると考えます。
～移行帯と回転～
移行帯とは胸部誘導においてR/S比が入れ替わるポイントのことで、一般的には心尖部の位置を反映していると考えられています。通常はV1から徐々にR波が立ち上がっていき、徐々にS波が浅くなっていきます。心尖部が一番近くなるV5で最もR波が高くなります。この図のようにV3-4でR波とS波の電位が入れ替わっている場合は移行帯がV3-4であり、正常となります。このR/S比の入れ替わりがV1-2で起きる場合と反時計回転、逆にV5-6で起きる場合を時計回転といいます。
心臓を下から見たとして図を見ると時計回転、反時計回転の考え方がわかりやすいです。移行帯に時計の針を持って行ったと仮定して、V1-2にずれれば反時計回転、V5-6にずれれば時計回転ですよね。
反時計回転
反時計回転は健常人でもあり得ます。やせ型だとなりやすいですし、病的な意義がないことも多いです。後は後壁梗塞や右心負荷を反映してV1のR波が上がってくると反時計回転を起こすのでV1のR波がS波よりも高い場合には注意が必要です。また、右脚ブロックを合併しても反時計回転を呈することがあります。
時計回転
時計回転は太っているだけでも心臓がお腹に押されて起こすことがあります。ただし反時計回転と違って病的である可能性があります。急性肺動脈血栓塞栓症、慢性肺疾患、前壁の陳旧性心筋梗塞などは前胸部のR波の電位が減高するために時計回転を合併することがあります。
問2 70歳男性。大動脈弁狭窄症にてカテーテル治療前の心電図。
正しい診断を一つ選べ。
左室高電位
四肢低電位
胸部低電位
時計回転
反時計回転
～解答解説～
正解：1
V1のS波+V5のR波が約39mmあり、V5-6ではストレインT波を認めるため、左室高電位と考えます。
～正常T波～
一般的なT波の高さの基準はR波高の1/10以上かつ1.2mV未満とされています。それより電位の低いものを平坦T波、陰性の場合は陰性T波といいます。T波が増高するのは急性冠症候群の超急性期や高カリウム血症です。陰性T波に関しては後述します。
～左室高電位～
左室高電位にはいくつか基準がありますが、Sokolow-Lyon電位は最もよく使われています。これはV6あるいはV5のR波の高さ＞2.6mV、V1のS波＋V5のR波＞3.5mV、が定義です。特異度は高いですが感度が低いとされています。左室高電位の基準を満たすようになる原因としては左室の起電力が上昇するか、左室が胸壁に近づくかの二つの原因が挙げられます。起電力が上昇する原因としては大動脈弁狭窄症や高血圧などの左室の圧負荷がかかる場合です。左室が胸壁に近づくのは左室容量負荷による左室拡大が見られるや左室の壁厚の低下によるものが挙げられます。他にやせていたり、小児であればそれだけで高電位の基準に当てはまってしまうことがあります。
左室肥大・左室拡大
左室高電位となる理由には主に2つあり、何らかの圧負荷による左室肥大と、左室拡大によって左室が胸壁に近づくことによって高電位となることがあります。左室肥大は前述の左室高電位の基準に加え、V5-6でストレイン型の陰性T波を認めます。原因としては左室の圧負荷であり、高血圧、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症などが挙げられます。左室拡大は左室高電位に加え、V5-6でT波の増高を認めます。これは左室内腔の拡大によって左室が胸壁に近づくことが原因であり、大動脈弁閉鎖不全症や拡張型心筋症などで見られます。
陰性T波の種類
陰性T波には大きく3つの種類が存在します。ストレインT波(Strain T wave)は左右非対称でなだらかに下がる陰性T波です。左室肥大で見られ、オーバーシュートを伴って見られます(後述)。 冠性T波(coronary T wave)は虚血性心疾患で見られる左右対称の陰性T波です。巨大陰性T波(giant negative T wave)は10mm以上の低下を伴う陰性T波です。タコつぼ型心筋症や心尖部肥大型心筋症などで見られます。
～T波のオーバーシュート～
左室肥大によるストレインT波を認めるときに、T波の終末部に陽性となる部分を認めることがあります。これをT波のオーバーシュートと言ってストレインT波に特徴的に見られます。本症例でもオーバーシュートの所見を認めます。
参考文献
・Am Heart J . 1949 Feb;37(2):161-86.
・Circ J. 2014; 78: 465-75.
・Am J Cardiol . 1989 May 1;63(15):1080-4.
問3 80歳男性。心筋梗塞後にて定期通院中の心電図。
正しい診断を一つ選べ。
左室高電位
四肢低電位
胸部低電位
時計回転
反時計回転
～解答解説～
正解：2
すべての四肢誘導でQRS波の電位が5mm以下なので四肢低電位と考えます。V5はQRS波の振幅がギリギリですが、10mm以上あるので胸部低電位の基準は満たしません。
～低電位～
すべての四肢誘導でQRS波の電位が5mm以下であれば四肢誘導の低電位、すべての胸部誘導でQRS波の電位が10mm以下であれば胸部誘導の低電位と言います。低電位になる原因は2つあって、心臓の起電力が低下することと、空気や液体が心臓の周りに溜まってしまうことです。起電力が下がる原因としては虚血性心疾患や拡張型心筋症、心アミロイドーシスなどが原因として挙げられます。これらによって心筋が壊死すると、心臓の起電力が低下します。また、心臓の周りに空気が溜まる気胸や慢性閉塞性肺疾患、液体が溜まる悪性腫瘍や心タンポナーゼ、心膜炎などが原因として挙げられます。心臓と胸壁に遮蔽物があると見かけ上、電位は低下して見えてしまいます。
問4 71歳男性。心筋梗塞後にて定期通院中の心電図。
正しい診断を一つ選べ。
左室高電位
四肢低電位
胸部低電位
時計回転
反時計回転
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