世界の健康
こちらは “Global Health” の日本語訳です。
By Esteban Ortiz-Ospina
健康こそ生活の質に欠かせない基礎です。疾病や負傷がない状態は、人生を楽しむ能力に直接結びつきます。
この記事では、主に死亡率・罹患率の長期的傾向をデータに焦点を当てることで、世界全体の保健の成果について概要をお伝えします。また、大規模な保健医療への投資で得られた成果に着目し、証拠を基に健康の決定要因について分析していきたいと思います。
平均寿命は、最も広く活用されている健康指標です。平均寿命の推移をみると、世界の平均寿命はここ数世紀で劇的に伸び、長期にわたって全ての国において大幅に改善されたことがわかります。 特に近年の発展途上国における平均寿命の伸長は重要な進歩です。しかし、各国で長期的に状況が改善してきているものの、現在も解消すべき大きな格差が残されているのです。ヨーロッパ諸国や日本では平均寿命が80歳以上であるのに対し、サハラ砂漠以南のアフリカ諸国では平均寿命が60歳を下回っています。
子どもの死亡率および、妊産婦の死亡率が歴史的に改善されたことは、世界の平均寿命の引き上げに極めて重要な出来事でした。しかし、子どもの死亡率、および妊産婦の死亡率という要素からみても、発展途上国と先進工業国の間では大きな差が残されたままです。低所得国での子どもの死亡率は、平均して高所得国の10倍以上に及びます。近年の疾病による負荷推定など他の要素を比較しても、このような大きな差が見られることをこれから説明していきます。
実証研究の蓄積により保健医療への投資が社会全体の健康成果を大きく左右することが示されています。また、見当がつくように、基礎的医療の提供により、大きな見返りを得られることが実例からわかっています。このことは国際的開発援助支援金を適切に管理・分配することができれば、生活水準における世界的格差を縮小できる可能性があることを示唆しています。
当記事は多様なテーマを横断した内容となっています。全ての図データと情報は、こちらの記事Topic of healthではテーマごとに具体的に、詳細に紹介しています。その他関連記事は、Life Expectancy（平均寿命）、Child Mortality（子どもの死亡率）、Healthcare Provision（医療サービスの提供）、 Health Inequality（健康格差）などです。※英語のみ
健康状態
平均余命
国民の健康状態を評価する一つの方法として、死亡率統計があります。また、平均余命は死亡率データを統合させたものであり、国民の健康状態の指標として最もよく用いられます。現在の年齢や性別毎の死亡率にもとづき、人が平均して何年生きられるかを示すものです。
平均余命の定義、参考文献、長期的傾向等、詳細については、Life Expectancy（平均余命）のページをご覧ください。※記事は英語のみ
各国の平均寿命の長期的変化について
グラフは、過去数世紀分の入手可能な平均寿命のデータを集約したものです。歴史的に最大のデータを貯蓄するイギリスの平均寿命を例に見てみると、1800年以前の平均寿命はとても低く、それ以降劇的に延びていることがわかります。イギリスでは200年足らずで、平均寿命が2倍に延びたことが読み取れます。また、同時期に他のヨーロッパの国々でも同様の顕著な改善が達成されたことがわかります。
また、他の国々でも歴史的変化があったことがわかります。例えば、100年前のインドと韓国の平均寿命が23歳に過なかったのに対し、その100年後、インドで3倍近く、韓国では4倍近く寿命が延びています。
グラフ下部のタブをクリックし「地図」へ切り替えると、平均寿命を地域別に比較して見ることができます。長期的に世界全体で平均寿命の延長に向かってはいるものの、国家間の差は大きいことが読み取れます。日本などの平均寿命が80歳であるのに対し、サハラ砂漠以南のアフリカ諸国の平均寿命は、50歳以下です。
平均余命の伸長は、主に５歳未満児の死亡パターンの変化によるものです。しかし、それだけでなく、すべての年齢集団において余命が延長する傾向にあるようです。
図1：世界の平均寿命（2021年）
すべての国で平均寿命は延びている？
次の図は、平均寿命（縦軸）、世界人口に占める比率（横軸）、また年代ごとのデータ（赤色・黄色・緑色の線）で構成されています。これを、国別の平均余命を示した棒グラフのようなものだと考えてみてください。左から平均寿命の低い順に国が並べられ、棒グラフの幅にあたる部分は、世界全人口に占める割合が反映されています。
1800年の平均寿命（グラフ赤線）を見ると、グラフ左側に位置している国（インドや韓国を含む）の平均寿命は、25歳前後であることがわかります。また、グラフ右端をみてみると、1800年当時、平均寿命が40歳を超える国はなかったことが確認できます（ベルギーの平均寿命はちょうど40歳で、当時最も長命国でした）。
1950年になると、すべての国で平均寿命が延び、それと同時に格差が生まれたことがわかります。これは、一部の国（主にヨーロッパ諸国と北米）で健康が増進した一方、他国（特にインドと中国）ではほとんど変化がなかったことが背景にあります。
2012年（グラフ内緑色部分）には、すべての国で再び改善が見られます。興味深いことに、この時期の改善は健康格差の縮小によって実現しました。発展途上国において、平均寿命が大幅に延びたことによりもたらされた変化なのです。
要約すると、世界は全体的に健康水準が低かった1800年の状況から発展を遂げ、1950年には国ごとに差がつき、国家間の健康格差を拡大し、現在は全体的に世界が平等な状態へと戻りつつあります──それでも不公平さは依然として大きいままです。
図2：世界の平均寿命（1800年・1950年・2012年の比較[1]）
軸には各国人口の平均寿命が昇順で並ぶ。このデータにはほぼ全世界の情報が反映されているが、国名表示は一部である。
国内の寿命格差は長期的に大きく縮小
国内における寿命の格差を知りたいとき、所得分布の格差と同じような手法で測ることができます。考え方としては、その国の大きな「健康」資本をどれほどの人が独占し、よって人口の大多数より長生きしているか、その偏りを確かめるのです。
次の図は、ジニ係数で測定された寿命の格差を可視化したものです。ジニ係数が大きいほど、格差が大きいこと、つまり、ここでは国内での寿命の格差を示しています。これらの推計データはPeltzman (2009)[2]によるもので、参考文献や推計方法の詳細については、文献を参照ください。
この図から読み取れるように、多くの国で国内の健康格差は縮小傾向にあります。
図3：国内における寿命格差の推移（1742年〜2002年）
各国における寿命の不平等をジニ係数ではかったもの。ジニ係数が高いほど国内の寿命格差が大きいことを示している。
子どもの死亡率
前節では、国内の主要な健康評価基準となる平均寿命について掘り下げました。平均寿命は、国内の平均的な人の健康状態を集約したものでした。本節では、特に子どもの健康状態に注目していきます。
子どもの死亡率を分析することで、その国の健康状態に関わる重要な情報が得ることができます。なぜなら、生後数年は健康上の試練の多い不安定な時期であるからです。その期間を無事に生き延びることが、平均寿命の引き上げへ大きく貢献します。これから説明していきますが、まさに子どもの死亡率の低下が、平均寿命の延びに大きく繋がっています。
一般的に子どもの死亡率は、現在の年齢別死因傾向にもとづき、5歳未満の子どもが死亡する確率（出生数1,000件あたり）で算出されます。
子どもの死亡率の定義、参考文献、長期的傾向等詳細については、Child Mortality（子どもの死亡率）のページをご覧ください。※記事は英語のみ
各国の子どもの死亡率の長期的変化について
次の”動く”時系列グラフは、子どもの死亡率の長期的推移を示しています。グラフからわかるように、工業国における子どもの死亡率は、出生1,000件あたり5人以下となっています。しかし、この低い死亡率が達成されたのは、ごく最近の出来事です。近代以前の社会では、子どもの死亡率は出生1,000件あたり300〜500人でした。発展途上国でも、子どもの健康状態は急速に改善しています。ですが、子どもの死亡率は先進国と比べてはるかに高い傾向が続いています。
他にも図から興味深い傾向が読み取れます。19世紀に「突き出た」部分が多く見られます。データの精度が時代とともに向上したことの表れとも言えるのですが、近代以前の社会が頻繁に健康危機に遭遇していたことが背景にあります。このような危機が減少することは、生活水準の向上においてとても重要です。別記事：Food Prices（食糧価格）では、過去にどれほど食糧危機が起きていたのかをデータとともに取り上げました。伝染病や戦争などの他の危機が人々の健康にどのような影響を与えたのかも知ることができます。
図内のタブをクリックし、「地図」に切り替えると、各国の子どもの死亡率推計を時系列に見ることができます。先ほど述べたように、長期的にみて、すべての国で子どもの死亡率が低下しています。また、先進国と発展途上国の差が未だに大きいことがわかります。
図4：子どもの死亡率※推移（1800年〜2016年）
※5歳までに亡くなった子どもの割合を表す。
先進国と発展途上国を比較する ─ 子どもの死亡率の差は縮小へ？
過去50年間で、発展途上国の子どもの死亡率は急速に改善が進みました。国家間の格差は縮小へ向かっています。
所得別にそれぞれの国を分類し、グループ毎の子どもの死亡率を可視化しました。高〜低所得の全ての国のグループにおいて、子どもの死亡率が低下していることがわかります。また、高所得国においては、高い健康水準を既に達成している為、近年の変化は最も小さくなっています。高所得国とその他の国々の差は、縮小してきていることがわかります。実際、高中所得国は、高所得国に追いつくところまで来ています。
それでもなお、低所得国の子どもの死亡率は平均して高所得国の10倍以上であり、残された課題は多いと言えます。世界の格差は未だに大きいのです。
図5：収入集団（国）別・子どもの死亡率※推移（1990年〜2020年）
※5歳までに亡くなった子どもの割合を表す。
死をもたらす五大疾病
この表は、世界で最も多い死因となっている疾病に焦点を当てています。また1990年以降に、これらが原因で命を落とした子どもの数を示しています。
1990年代、マラリアとHIV/エイズによる死亡者数が増加しました。2005年以降、これらの感染症による死亡者数は減少に向かっています。
図内に出てくる下気道感染症として最も重要な疾患は肺炎です。
図6：死亡原因となっている五大感染症にかかって命を落とした子どもの数（世界）
妊産婦死亡率
子どもの死亡率と同様に、妊産婦死亡率もその国の健康状態を知るための重要な情報です。
妊産婦死亡率とは一般的に、妊娠中または出産後42日間以内に、妊娠に関連する理由で死亡した女性の数を10万件の出産にあたり算出したものとされています。
妊産婦の死亡率の定義、参考文献、長期的傾向等、詳細については、Maternal Mortality（妊産婦死亡率）のページをご覧ください。※記事は英語のみ
妊産婦死亡率は長期的に改善
子どもの死亡数は長期的に非常に大きな改善が達成されたことを、先ほどのビジュアルデータから確認しました。妊産婦死亡率にも同様の改善が達成されたのでしょうか。
こちらの図は、高所得国を中心に、妊産婦死亡率の長期的推移をグラフ化したものです。100年前は10万件の出産にあたり、500〜1,000人の母親が亡くなっていたことがわかります。言い換えると、100回〜200回の出産につき、一人の母親が命を落としていたことになります。当時は現代より多くの子どもを出産することが一般であったため、妊産婦の死亡は身近な出来事でした。かつてそのような状況下にあった国々も今では、妊産婦の死亡は10万件の出産にあたり10件近くとなっています。
10万件の出産にあたり10件という低い水準まで、妊産婦死亡率が劇的に改善したことは、妊産婦の死亡原因が科学的に解明されたことが大きいと言えるでしょう。事実、死因の多くは産褥熱（さんじょくねつ）であり、出産時の不衛生な環境が原因で、妊婦の腟や子宮へ感染することでそれは引き起こされていました。医学者であったIgnaz Semmelweisは、19世紀半ばに衛生管理と母親生存の関連性を発見していたものの、広く適切な対策がとられるようになったのは、細菌論が世間に知られるようになってからでした。
他にもこの図から読み取れることがあります。妊産婦死亡率の改善が達成された時期は国によって差があるという点です。フィンランドでは、19世紀半ばには妊産婦死亡率が改善傾向に転じましたが、今日の水準に到達するまでには1世紀以上の時間がかかりました。それに対し、マレーシアでは20〜30年ほどで低い死亡率が達成されました。
図7：妊産婦死亡率の推移（1751年〜2020年）
10万件の出生あたり、妊娠中または出産直後（42日以内）に妊娠関連の原因で亡くなった女性の割合。
妊産婦死亡率の国家間比較
近年のデータからは、世界各地の妊産婦死亡率の改善が読み取れます。この図には、1990年から2013年までの妊産婦死亡率がマップに示されています。（地図上でカーソルを動かすと国別の情報が表示されます）タブを「チャート」に切り替えると国別の推移を見ることができます。
前回同様に、妊産婦死亡率にも、世界全体で改善がみられるものの、まだ解消するべき課題は多いと結論づけることができます。サハラ砂漠以南のアフリカ諸国では現在でも、出産10万件あたり500人以上の母親が命を落としています。これはEU諸国の60倍以上の数字です。
図8：妊産婦死亡率（2020年）世界比較
10万件の出生あたり、妊娠中または出産直後（42日以内）に妊娠関連の原因で亡くなった女性の割合。
疾病による負荷
背景
これまで死亡率データから世界中の健康状態を分析してきました。それらは疾患や障害が考慮されていないものでした。
疾病負荷とは、死亡データと関連性がありながらも、性質を異とした健康指標であり、疾病による死及び病的状態から成るものです。
最も一般的な疾病負荷の指標に、健康である状態が損なわれたことにより失われた年数、障害調整生命年(DALY)があります。
DALYは早死によって失われた潜在的な生命年数と、病気や障害によって失われた健康寿命を合わせて算出されます。これは、一定期間内に見込まれる別の疾病（あるいはその他危険因子）とそれらによる負荷の両方を加味するものであることから、寿命の概念をある意味拡張するものであると言えます。DALY1年分の損失は、病気や障害により失った1年であると捉えることができます。より詳しい定義の説明や算出方法については、世界保健機構(WHO)による疾病負荷の専門レポートを参照ください。
疾病負荷を掘り下げた私たちの記事はこちらよりご覧いただけます。※英語のみ。
疾病負荷の世界分布
右図には、人口10万人あたりのDALY値を示しています。死亡および罹患の観点からみた疾病負荷の世界分布が示されています。
健康状態が最も良い地域では、10万人あたりのDALYが2万以下であることがわかります。多くのヨーロッパ諸国で、2017年にその水準に達しました。カナダ、イスラエル、韓国、台湾、日本、クウェート、モルディブ、オーストラリアでも同様の発展が遂げられました。
健康状態が最も悪い地域──特にサハラ砂漠以南のDALYは10万人あたり8万以上となっています。
図9：世界の疾病負荷の分布（2019年）
あらゆる原因を考慮した10万人あたりの障害調節生命年（Disability-Adjusted Life Years ：DALY）。DALYは、早死および障害の両方を加味し、それにより失われた年数、つまり疾病負荷を総合的にはかる。DALY1年分は健康的な生活が損なわれた1年を指す。
感染症
前述のGlobal Burden of Disease Projectのデータからも、特にHIV/エイズやマラリアは依然として重要課題であることがわかります。ここでは、人々が感染症とどのような闘いを繰り広げてきたのか見ていきます。
感染症の発展規模を測定する最も一般的な方法は、その病気による死亡者数（およびその病気の致死率）と新規感染者数を調査することです。
詳細については、HIV/AIDS（HIV/エイズ）とMalaria（マラリア）も併せてご覧ください。
HIV/エイズとの闘い ─ 1990年代〜現代
1990年代、HIV感染者が大幅に増加し、エイズで命を落とす人が後を絶ちませんでした。
1996年から2001年にかけて、年間300万人以上がHIVに感染しましたが、その後新規感染者数は減少し、2019年には200万人以下となり、1990年以来最少の感染者数となりました。
1990年代、エイズ関連の死者数は一貫して増加傾向にありました。死者数は2004年と2005年にピークに達し、各年200万人近くが死亡しました。その後、エイズによる年間死者数は減少、その数は半減しました。2016年にはピーク以降、エイズによる死者数が初めて100万人を下回りました。
また、表を見ると、HIVとともに生きる人が増加し続けていることがわかります。流行は1990年代と比べて緩やかであるとはいえ、HIVとともに生きる人々の数は、過去最高基準となり、世界で3,600万人を超えています。
図10：世界のHIV/エイズの感染者数・新規感染者数・死亡者数の推移（1900年〜2019年）
枠内（図表）に上記3つの要素を組み込むために、HIV感染者数については1/10に縮尺し、表示している（例：2019年のHIV感染者は3.68億人を指す）
健康状態の変化や差を生むものは？
健康状態の「生産」
経済学では、病気や怪我のない健康状態を、「ストック」と捉えます。人々の健康は、先天的（例えば、遺伝によるものなど）なものに始まり、時間とともに変化し、また環境的要因や医療ケアなどの変数により増減すると考えられています。[3]健康を生みだすインプット（生産要素）には一般的に以下のような幅広い物事が挙げられます。
生物的および遺伝的なもの（例：遺伝性疾患）
公共政策と規制（例：ワクチン接種政策など）
医療（例：適切な治療と診断）
生活習慣（例：喫煙）
社会的・環境的要因（例：犯罪や公害への暴露）
健康への投資 ─ 保健医療
医療提供については、Financing Healthcare（医療財源）の記事で詳しく取り上げています。
医療費支出と寿命の関連性
健康管理に大切なものの一つに、保健医療があげられます。ここでは、医療の消費、生産、健康成果のつながりを深く知るために各国データを検証していきたいと思います。
医療サービスの利用・供給状況を知る一般的な方法の一つに、総医療支出（通常、国民所得比で表されます）の調査があげられます。
次の図には、各国の平均寿命と一人あたりの医療支出の関係性が示されています。
これには、およそ一世代ほど離れた2つ異なる時点（1995年と2014年）の統計が反映されています。この2つの観測点を矢印で結ぶことで、すべての国々における平均寿命の経年の変化を表しています。一人あたりの医療支出が大きい国ほど、平均寿命が高い傾向にあることがわかります。また、経年の変化に着目すると、医療支出が大きい国ほど寿命が延長する傾向にあることがわかります。
医療費支出と平均寿命の関係性が、「効用逓減（こうようていげん）」の法則に沿っていることにも注目してみて下さい。医療投資によりもたらされた効果（ここでは、寿命の延長を指します）は、医療費支出が大きくなるにつれ縮小しています。これはつまり、国民一人あたりの医療支出が低い貧しい国ほど、医療投資による効果は大きいことを意味しています。平均寿命と一人あたりの所得の間にも似た傾向が見られます。
図の右部にある世界の地域を選択すると、凡例通りに色分けされた地域グループ毎に表示されます。紫色のグループ（サハラ以南のアフリカ）の多くでは、過去20年間で著しい発展を遂げました。多くのアフリカ諸国で、一人あたりの医療費支出は増加し、平均寿命は10年以上延びました。この中でルワンダは最も極端な事例を示しています。ルワンダの平均寿命は、1995年以降（ルワンダ虐殺発生の翌年にあたります）、32歳から64歳に延びました。また、HIV/エイズの流行で最も被害を受けたアフリカのレソト、エスワティニ、南アフリカは、平均寿命が低下し、未だに回復に至っていないことがわかります。
世界最大の人口を擁するインド、中国は、大きい矢印で強調されています。比較的低い医療支出で、1995年に比較的良好な健康状態を達成した中国の事例は、興味深いものです。
医療支出と平均寿命の伸びの関連性は、グラフ右上に位置しているヨーロッパ、アジア、北アメリカなど裕福な国々でも同様に見ることができます。なお、アメリカは群を抜いた世界最大の医療費支出がありながら、寿命の伸長率は小さくとどまっている特異な例です。
図11：医療費支出と平均寿命（2000年〜2014年）
1人あたりの医療費支出は、購買力平価ドルを用いて、国家間の物価水準を考慮したもの。
医療費と子どもの死亡率の関係性
次の図は、子どもの死亡率と一人あたりの医療費の関係性を示したものです。一人あたりの医療費に関する世界のデータは1995年分から入手可能となっているため、遡ることのできる最古のデータ（1995年）と入手できる最新のデータ（2014年）を反映しています。この2つの観測地点を矢印で結ぶことで、国ごとの経年の変化を示しています（全世界を対象としています）。医療への支出が、子どもの死亡率低下に繋がっていることがわかります。
矢印が示す経年の変化に注目すると、顕著な事実が浮かび上がってきます。子どもの死亡率が最も低い国と、最も高い国々の間には、百倍近くの差があります──その差は驚くほど安定しています。傾向に注目してみると、これらの大きな差がある国々の間に不均一性はみられません。ヨーロッパの裕福な国も、アフリカの非常に貧しい国も、医療支出の増加に伴い、子どもの死亡率は下がっており、同様の傾向が際立っています。
世界全体を見渡すと、一人あたりの医療支出データからは、世界にまだ大きな格差があることが読み取れます。中央アフリカ共和国の医療支出は、一人あたりわずか25ドル（単位：購買力平価ドル）であるのに対し、分布の反対側に位置する北アメリカでは9,403ドルで、比率にして1対376です。アメリカ人の一日あたりの医療支出は、中央アフリカ人の医療費一年間分を上回る金額です。このデータが、物価差を調整するために購買力平価ドルを用いたものであることをふまえると、この差は非常に大きいと言えます。物価差を考慮せず、単に通貨間の為替レートを用いて米ドルで比較すると、差はさらに大きくなります。
医療費と子どもの死亡率の関係性を表したビジュアルもご覧いただけます。
図12：医療費割合の増加に伴い、子どもの死亡率は低下している
矢印は、1995年と2014年間の変化を示す。（この二つの時点は、入手できる最も古いデータと最も新しいデータの年に帰する）対象：世界のすべての国々
子どもの死亡率：ここでは、5歳になる前に死亡する子どもの割合を指す
公費負担分、患者負担分の総計。これには、病気の予防や治療を対象とするもの医療サービス、家族計画、栄養管理、緊急治療等が含まれている。ただし、水や衛生にかかわる支出は含まれていない。
医療費支出と国民所得の関係性
国家間比較をする際、国民所得は、医療費支出の最も強力な予測因子となります（国民所得については、GDP統計の記事で詳しく説明しています）。国民所得と医療費支出の関係性を次の図に示しました。一人あたりの所得が高い国ほど、所得に対する医療費支出の割合が大きくなり、両者の相関関係がみられます。 Newhouse（1977）[4]は、彼らの代表的な論文で、医療費支出パターンは概ね総所得から説明できることを発表しています（具体的には、13の先進国で構成されるグループ内で、一人あたりのGDPから一人あたりの医療費支出の分散を92％説明できることを証明しました）。その他研究からも、人口構成など国特有の追加的要因を考慮した後もなお、医療支出と所得の関係性は強いと結論づけています。[5]
ただ、厳密には、このような結果を因果的解釈に用いることはできません──国によって、所得と医療支出の両方に関連する表面上見えてこない事情があるからです。そうした「除外された変数」を拾い上げた、より洗練された計量経済学モデルからも、医療支出に対する一人あたりのGDPの関係性は、有意且つ重要であることが確認されています（専門的議論については、Culyer and Newhouse（2000）を参照のこと）。[6]
図13：GDPに対する医療費（2019年）
1人あたりの医療費およびGDPは、購買力平価ドルを用い、国家間の物価水準を考慮したもの。
医療財源
背景
前節では、保健医療への投資により大きな利益が期待できることを裏付けるデータを確認してきました。ここでは、医療費がどのように賄われているか、世界各国の事例に基づいたデータを見ていきます。
定義やデータ源など詳細についてはFinancing Healthcare (医療財源) の記事でご覧いただけます。
高所得国の医療保険制度のはじまり
医療財政に関する最古の記録は19世紀後半に遡ります──この頃に、多くのヨーロッパ諸国は医療制度の法律の制定へと動き出していました。次の図は、複数の資料から入手したデータを用いて、抜粋国（高所得国）における政府の支出状況（対GDP比）を示しています。
図14：GDPに対する政府の医療支出（1880年〜2021年）
国民に加入義務のある公的医療保険に加え、国の負担する医療サービス制度かかわる費用を合算したもの。
医療保険制度の広がりの速さ
前述の通り、20世紀前半には、ヨーロッパ諸国は世界に先駆けて医療制度を拡大させていきました。次の図（国連開発計画（2014年）の報告書より引用）は、その成果が表れています。1920年から2010年の間の成長は目覚ましいものです。フランス、オーストリア、ドイツでは1920年から1960年にかけて、スペイン、ポルトガル、ギリシャでは、1960年から1980年にかけて被保険者層が大きく拡大しました。興味深いことに、医療保険制度における後発国で急拡大した事例もあります。特に中国、ルワンダ、ベトナムでは、21世紀に医療保険制度をほぼゼロの状態から立ち上げ、わずか10年で国全体をほぼ完全にカバーすることに成功しています。この実例から、医療保険制度は急速に拡大させることが可能であり、また高水準で普及させることが可能であることがわかります。
図15：抜粋国における公的医療保険の普及率の推移 ―（2014年『人間開発報告書』図4.2引用)[7]
近年の医療支出の推移傾向
世界の総医療支出は過去20年間、比較的安定しており、国によって大きな隔たりがある状況です。次の図は、世界保健機関のデータ（『世界開発指標』内）を用いたもので、国内総生産（GDP）に対する国民医療費の比率を示し、国家間の比較ができるものとなっています。
図16：GDPに対する総医療費（2019年）
GDP（国内総生産）に対する総医療費の比率
医療費：自己負担の大きさ
多くの国では、医療費の多くが「自己負担」で賄われています。これは、家計から直接医療提供者へ支払われる費用を指し、これには謝礼や現金相当の物での支払いも含まれています。次の図は、国ごとの医療費の自己負担率（対総医療費）を示しています。高所得国では自己負担率は、医療費のごく一部にとどまっており（例えばフランスでは、1995年から2013年にかけて、常に8％以下の自己負担率を維持しています）、その一方で、低所得国では医療費の大部分を占めています（アフガニスタンでは、2002年の自己負担率は87.7％でした）。多くの国々（特に発展途上国）では自己負担が軽減する方向へ向かっていますが、一方で逆行している国もあります（例：ロシアはその顕著な例で、過去10年間で自己負担率が3倍に増えました）。
図17：医療費の自己負担率（2019年）
2019年の総医療費に対する自己負担の割合
公共政策と規制
背景
公共政策は人々の保健の成果に影響を与えうる存在です。ここではいくつか具体例を紹介します。
詳細はVaccination（ワクチン接種）、Eradication of Disease（感染症撲滅）、Healthcare Finances（医療財源）の各記事で紹介しています。
米国の医療保険制度改革法（オバマケア）による医療保険の拡大
2012年6月米国では、医療へのアクセス、適正な価格での医療提供、医療サービスの質の向上を図るため「医療保険改革法（ACA）」が導入されました。[8]
導入の背景として、米国における無保険者の割合が大きいこと、また国内の医療支出が何十年と大きく増額する一方で、一貫として無保険者数が減らなかったことが挙げられます。図には、1963年から2015年までの米国内の無保険者人口の割合を示しています。驚くほど安定した状況が続く中、2つの大きな変化が起きていることが読み取れます。1965年にメディケアとメディケイドが創設され、無保険者率がぐんと下がりました。その後数十年は比較的変化は見られなかったものの、2012年のACAの導入により無保険者率が再び大きく落ちました。データを分解して見ると、メディケイド事業拡大を決定した州では、2013年から2015年にかけて、無保険者率が大幅に減少しており、なかでも多くの無保険者を抱えていた州ほど顕著な変化が見られました（さらなる議論はObama (2016).[9]を参照のこと）。厳密にはいえば、これらは記述的証拠に過ぎません──ACAが導入されなかった場合、どのような結果に着地したのか知ることはできません──ですが、無保険者率の改善は、ACAによるものだと考えることが妥当のように思われます。
図18：米国の無保険者人口の割合
ワクチン接種運動により病気の発生や負担を減らす
ロタウイルスは下痢の主な原因となっており、この病によって年間52万7千人の子どもが命を落としています（2011年推計）。さらに多くの子どもたちがロタウイルスにかかり、入院を余儀なくされています。[10]
メキシコでは2006年から2007年にロタウイルスワクチンの接種が実施されました。次のグラフからは、その国全体のワクチン接種がいかに即効性があったかが読み取れます。この研究によると、ワクチン接種により、下痢が原因で亡くなる5歳未満小児が3年間で56%減少したと報告されています。
グラフには、病気の流行時期傾向と、年齢別集団ごとのワクチン効果性も示されています。
米国内の各予防接種実施前後の流行状況を比較したデータは、Roush and Murphy（2007）[11]で閲覧可能です。彼らの研究データを基に表にまとめました。ほとんどのケースで、100%に近いワクチン予防効果が確認されています。
図19：メキシコにおける生後59ヶ月あるいはそれ以前に下痢関連の原因で亡くなる子どもの数（年齢別）（2002年7月〜2010年12月）- Richardson, Parashar, and Patel (2011)[12]
図20：米国における、ワクチンで予防可能な感染症のワクチン接種前・接種後の発生件数の推移- Roush and Murphy (2007)[13]
ワクチン接種活動で感染症を撲滅する
現在天然痘は根絶され、過去の病となりました。次の世界地図には、各国で天然痘が撲滅された時期が集約されています。アフリカの一部、東南アジア、中東、ブラジルは、天然痘が撲滅された最後の場所でした。一方で、特にヨーロッパ諸国などその他の国々では、とても早い段階で天然痘が撲滅されました。世界の一部地域で撲滅が遅れたことは、不十分な管理体制や非効率なワクチン接種戦略に主な原因があったことが考えられます。
図21：天然痘が撲滅された年代
各国で天然痘が撲滅された年代。世界で天然痘が根絶されたのは1977年。
基礎的医療サービスの拡大
基礎的医療サービスは、結核の発見や治療、HIVの治療、家族計画、衛生、三種混合（DTP3）ワクチン予防接種など幅広く対応しています。次の表はWHOより引用したもので、基礎的医療サービスの指標となるものを対象とし、2000年から2015年までの各医療サービスの普及率の推移を示しています。
一般的な動向として、2000年以降に各サービスが世界で拡大していることがわかります。しかし、その中のいくつかは著しい伸びを記録しています。これらには、大規模な公共政策や市民団体の介入による、資金や物資など、特定の支援が深く関わっています。図からは、HIV、結核、マラリアの対策に該当する指標が大きく伸びていることが読み取れますが、これはグローバル・ファンド（世界AIDS・結核・マラリア対策基金）や、アメリカ大統領AIDS救済緊急計画（PEPFAR）の努力が色濃く映し出されたものです。
2000年以降、三種混合（DTP3）ワクチンの接種も大きく伸長しています。この傾向は、特定の地域ではさらに顕著に現れてきます。例えばアフリカでは、2000年以降DTP3が50％近く拡大しました。ワクチンと予防接種の世界同盟（GAVI）や国際連合の専門機関、その他援助資金供与者がこれらの分野の支援を拡大したことがここでも強く表れています。
妊娠や子どもの医療サービスは、HIVや結核、マラリア、DTP3ワクチン接種に比べ、緩やかに拡大しています。とはいえ、2000年以降、堅調に広がりを見せています。DTP3と同様に、この伸長率は地域によって大きく異なります。世界銀行の報告書によると、ヨーロッパ・アメリカ以外の地域で、妊産婦のケアは30〜60％拡大しました。[14]
図22：医療保健サービスの普及率（2000〜2015年・世界）[15]
発展途上国における医薬品入手の壁 ─ 事情背景およびアクセスの問題
すべての人が必要な医薬品を入手できるようにするためには、いくつかの条件があります。まず医薬品が入手できる状態であること、また、実際に購入できる価格で供給されることです。
このグラフは、発展途上国30ヵ国を対象とし、公共部門（青線）および民間部門（黄線）における医薬品の入手可能度（2001〜2007年）を示しています。地域ごとの平均値が、最小値、最大値とともに示されています。
いくつか注目すべき傾向があります。まず、発展途上国では、公共部門からの医薬品入手が困難であり、27ヵ国間の入手可能度の平均はたったの35％です。それに対し、民間部門での入手可能度は、公共部門と比べて一貫して高い傾向にありますが、これも保証されているわけではなく──というのも、医薬品を十分に入荷できる民間業者も全体の3分の1を少し上回る程に限られているからです。[16]
これは必要な医薬品へのアクセスに重大な意味を持ちます──特に最貧困層への影響が大きいと言えます。公共医療施設の大半は、医薬品を低価格、もしくは無料で提供しており、貧困層にとってなくてはならない存在です。公共医療施設から医薬品を入手できない場合、民間業者から医薬品を入手する必要がありますが、これらは通常、高い値段がつけられ、多くの人は薬を買えずにいるのです。Financing Healthcare（医療財源）の記事でも取り上げましたが、低所得国は非常に価格に敏感であることから、重要なヘルスケア用品を低価格で供給することが、需要に大きな差を生み出します。
図23：公共・私立医療施設における特定の医薬品の入手容易度（2001年〜2007年）[17]
主な情報源について
平均余命、子どもの死亡率、妊産婦死亡率に関する各国の最新データは、世界銀行による世界開発指標が主な情報源です。その他のより専門的なデータについては、平均余命と子どもの死亡率の記事で取り上げています。
世界の医療費支出に関しては、主にWHOによるデータが情報源となっています。詳しくは、世界の医療費データベースを参照ください。これは、世界銀行の世界開発指標やGapminderが公表しているデータと内容が一致します。またWHOのThe World Health Statistics Report報告書内の医療保険費の図表やGlobal Health Observatory報告書の情報源となっています。同じくワシントン大学保健指標評価研究所(IHME)のデータベースDevelopment Assistance for Health Databaseの入力データとなっています。[18] データ測定、データの質、その他情報源の詳細についてはFinancing Healthcare（医療財源）最終二章をご覧ください。
脚注
平均寿命のデータは、Gapminderが公開しているデータセットのバージョン7より引用。各国の人口のデータもGapminderより引用。1800年の世界人口は10.36億人、1950年は27.2億人。また2012年はその年の平均寿命で、人口統計は2010年のもの（70億人）に基づく。
Sam Peltzman, “Mortality Inequality”, Journal of Economic Perspectives 23(4), Fall 2009: 175-19. (ジャーナルはこちらよりアクセス可能)
より正確には、経済学文献では「健康」を「健康でいられる時間」を生みだす「耐久資本」として扱う。その主な考え方は、人が生まれた時、「健康」資本の初期量を受け継ぎ、それは年齢とともに減少するが、投資によって増やすことがができるというものである。この概念により、家庭内生産関数をモデル化することができ、インプット（生産要素）の一つである医療ケアと、アウトプット（生産物）としての健康の関係性を説明することができる。詳しくは、 Culyer, A. J., & Newhouse, J. P. (Eds.). (2000). Handbook of health economics. Elsevier．
Newhouse, J.P. (1977), “Medical care expenditure: a cross-national survey”, Journal of Human Resources 12:115–125.
興味深いことに、所得以外にも家計の医療費支出に大きく関わる重大な制度的要因があることがわかった。基本的健康手当である。ゲートキーパーである基本的健康手当を利用することで、結果的に医療支出が低く抑えられるようだ。また、患者が医療機関に先に医療費を支払い、後で払い戻しを受ける制度では、他制度と比較して、医療支出が低くなる傾向がみられる。詳しくは、Culyer, A. J., & Newhouse, J. P. (Eds.). (2000). Handbook of health economics. Elsevier. 46ページを参照。
Culyer, A. J., & Newhouse, J. P. (Eds.). (2000). Handbook of health economics. Elsevier.
このデータは国際労働機関(ILO)の2011年報告書(Social Protection Floor for a Fair and Inclusive Globalization)の図 1に対応する。Michelle Bachelet率いる諮問グループによるもの（ILO主催、WHOとの共同企画）。Geneva: International Labour Office. 報告書はこちら。
ACAの主要条項、論理、連邦政府予算の説明（専門家以外の方むけ）は次の通り： White, C. (2010). The health care reform legislation: an overview. The Economists’ Voice, 7(5)
Obama, B. (2016). United States health care reform: progress to date and next steps. JAMA.
Roush and Murphy (2007), Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. Journal of the American Medical Association, 298, 18, 2155-2163.
Richardson, Parashar, and Patel (2011) – Childhood Diarrhea Deaths after Rotavirus Vaccination in Mexico. In New England Journal of Medicine, 365, 8, 772–773. ジャーナルはこちらよりアクセス可。
データ引用元：Roush and Murphy (2007) – Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. In the Journal of the American Medical Association, 298, 18, 2155–2163.
WHO (2017). World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs. World Health Organization. 統計はこちらよりアクセス可。
WHOの2017年度統計(Monitoring health for the SDGs)に対応するもの（図1.5参照）こちらよりアクセス可。
表内の各項目については、それぞれ次の通り。TB detection and treatment （結核の発見と治療）、ITN use（殺虫剤処理された蚊帳の使用）、ART among people living with HIV（HIV感染者への抗レトロウイルス療法）、IHR（国際保健規則）、Anatenal care 4 visits（妊産婦ケア・4回の診察）、Improved sanitation（衛生環境の向上）、Family planning（家族計画）、Tobacco non-use（禁煙防止・治療）、Non-raised blood pressure（高血圧の治療） Diphtheria-tetanus-pertussis vaccine（ジフテリア・破傷風・百日咳の予防接種；三種混合ワクチン）United Nations (2008). Delivering on the Global Partnership for Achieving the Millennium Development Goals. MDG Gap Task Force Report 2008. こちらよりアクセス可。
Figure 17 in United Nations (2008). Delivering on the Global Partnership for Achieving the Millennium Development Goals. MDG Gap Task Force Report 2008. こちらよりアクセス可。
IHME(The Institute for Health Metrics and Evaluation)は健康開発援助フローを見積もるべく、世界保健分野の計39通りのルートから、予算・収入・支出データを収集している。WHOの見積もりを用い、開発フローに対する総コスト（支援する側・される側の総コスト）の比較を行っている。
United Nations (2008). Delivering on the Global Partnership for Achieving the Millennium Development Goals. MDG Gap Task Force Report 2008. こちらよりアクセス可。
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