ジェネラリストとは

2023年の日本プライマリ・ケア連合学会で、発表されていたものです。

The ongoing antagonism between the plough, the town and the gown remains a dominant factor that shapes the path to generalism.
https://www.racgp.org.au/afp/2015/march/a-historical-perspective-of-the-barriers-to-genera
米国では、1920 年代にジェネラリズムの必要性に最初に目覚めました。
第二次世界大戦後、医学の専門化のペースは急速に加速し、戦後導入された社会政策は、専門医の地位を高め、専門医療の急速な拡大を促進しました。
英国では、1948 年の国民保健サービスの導入により、医療訓練における一般診療の軽視に対する認識が高まりました。
戦後の専門化の急速な台頭により、カウンターカルチャーとして、また医療の過剰な専門化を改善するバランス力としてジェネラリズムの種が蒔かれました。
1947 年に、米国における一般診療の進歩を主張するために、American Academy of General Practice が設立されました。
1951 年に、英国で総合診療大学を設立することに新たな関心が集まりました。この取り組みは成功し、
1952 年に王立総合診療医協会が設立されました。これは、ブリティッシュカレッジと直接提携する、オーストラリアにおける州ベースの一般開業医組織の設立に影響を与えました。
1958 年、これらの組織は統合して、自治的なオーストラリア総合診療医協会を設立することを決定しました。
1969 年に王立憲章を取得し、王立オーストラリア総合診療医大学 (RACGP) となりました。
 
ジェネラリズムをもたらす潮流は、1960 年代後半から 1970 年代前半にかけて上昇し続けました。1969 年に米国家庭診療委員会が米国に設立され、家庭医学が他のすべての専門分野と同等のジェネラリスト医師の独立した分野として正式に認められました。
1972 年に、国立大学、アカデミーおよび一般開業医/家庭医学会の世界組織 (WONCA) が 18 か国の会員組織で設立されました。現在、131 か国の 118 の加盟組織が会員となっています。ジェネラリスト医師の擁護は世界的な運動となった。

（約50-100年は、日本の医療システムは遅れていると思いますが、
総合内科・総合診療の必要性は、確実に求められてくると思います。
専門医機構が、「総合内科」、特に「総合診療」を、第一層に確立させたことは、大きな一歩でした）

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Medical Generalism
英国家庭医学会 Royal College of General Practitioners（RCGP）
なぜ全人的医療の専門性が重要なのか「日本語訳」
https://www.primarycare-japan.com/files/news/news-407-1.pdf
 
個人、家族、グループまたは地域に対して、保健医療を提供する 1 つのアプローチ
その原理は時と場所を選ばず、人がケアや自分の健康と幸福に関する助言を受ける際に適用される
 
a) 人を全人的に、そして家族や幅広い社会環境のコンテクストの中で捉える。
b) 未分化な病気、およびあらゆる患者と健康状態に対応するた め、アクセスしやすく利用可能である。
c) 目の前の患者のみならず、より幅広い患者のグループもしく は地域住民に対する配慮を示す。
d) 効果的な多職種連携や共同学習に従事する。
e) 患者および保健医療、ソーシャル・ケアにわたる専門家と進 んで明確なコミュニケーションを取る。
f) 総合診療のコンテクストでは、多くの疾患エピソードや時間 軸に沿った責任の継続性を図る。
g) 同じく総合診療において、保健医療、ソーシャル・ケアの内 部やその間に存在する組織にまたがるケアの調整を行う
 
Trisha Greenhalgh 教授
｢ジェネラリストの知識は、部分よりも全体、そして構成要素や事実よりも関係性やプロセスを捉える視点で特徴づけられる。そして問題をどのように、どのレベル (個人、家族、システム)で考慮するかについての思慮深くコンテクストに特異的な決定で特徴づけられる｣と述べている
ここで欠かせないのが解釈的医療(interpretive medicine)の考えである。それは、個人およびその個人が世界にどう対処しているかに、最初からそして定義上、焦点を当てた関係性を確立することである。

what’s special about medical generalism
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381242/pdf/bjgp62-342.pdf
ジェネラリストは、健康や不健康を人々のより広い人生の文脈で捉え、それらの人生の生き方における幅広いバリエーションを認識し、受け入れ、そして全人格の文脈で捉えるということが本質的な資質である
鍵となるのが、解釈医学の概念である。人を扱う専門家による「伝記的」な視点であり、最初から個人と彼らがどのように世界に対処しているかに焦点を当てたものである。
GPは、あらゆる種類の健康・医療問題、ライフサイクルのあらゆる段階、健康増進から重症・虚弱の管理に至るまで、あらゆる段階の人々を日常的に診察するため、ジェネラリストの真骨頂と言える。

（患者中心の医療PCCMにおける、患者が抱えたDiseaseを、どう認識しているのか、そのillness（病い体験）に迫り、そもそもの健康観（Health）を辿り、患者背景コンテキストも含めて、全人的に理解しようとする試みを概念化していると思いました）

存在とプラクティス =「ジェネラリズム」について
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WHAT IS THE PLACE OF GENERALISM IN THE 2020 PRIMARY HEALTH CARE TEAM?https://www.researchgate.net/publication/228675454_What_is_the_Place_of_Generalism_in_the_2020_Primary_Care_Team

Way of Being　(存在論的フレーム)
徳の高い人：思いやり、寛容、信頼、共感、尊敬といった倫理的な性格を持つ
反省的：相互依存的で、判断や偏見を反省し、生涯学習者である。
解釈的：患者を理解するために、文脈的要因を重視した解釈のプロセスを用いる、複数の医療システム言語を使用する、積極的な聞き手、自律的な意思決定者、優れたコミュニケーション能力

Ways of Knowing（認識論的フレーム）
バイオテクニカル：科学的で合理的な証拠を用いる、疑惑の指数が高い、生物医学に基づく、技術に重点を置く、高度な情報システムを使用する。
伝記的：生活体験やライフストーリーに重点を置き、家族、介護者、コミュニティ、社会的知識はすべて証拠となる。
 
Ways of Doing(実践フレーム)
アクセス：アクセスしやすい、最初のコンタクトポイント、ゲートキーパー、紹介を提供する。
アプローチ：個人と集団のニーズのバランスをとる、コンサルテーションに基づく、ホリスティック、包括的、柔軟、適応性、臨床の境界を越えて行動する、早期診断を行う、学際的チームアプローチ、サービスの交渉と調整、知識の統合、教育による健康促進、疾病予防、文化的配慮、患者中心のケア、サービスの不公平を最小化、サービスの分断を減らす。
時間：ライフサイクル全体にわたってケアの継続性を提供する。
コンテキスト：地域密着型、不確実、複雑、患者の未分化な複数の問題、急性期と慢性期のケアに対処する

Who is a Generalist？(Character)
とある特徴的なタイプであり、特定のキャラクターを持つ
特定の価値観を持っている　「部分ではなく全体が好きな人を求めるかもしれない」
人物とコンテキストを考慮する

What is a Generalist Approach？(Knowledge)
全人格的なケアを提供する「地域社会における全人的、家族的なケア」
不確実性と複雑性に寛容であること
複雑さを翻訳する　「それを少しでも読み解くことができる人」
ジェネラリスト
直観的
プライマリーヘルスケアの提供「未分化な症状を整理して仮の診断を下すことができる」

What is Generalism？(Practicality / Doing)
ゲートキーパーであること
未分化な問題
継続的なケアの提供
人間的な視点を持つ
包括的なケア提供

The generalist approach
https://www.annfammed.org/content/annalsfm/7/3/198.full.pdf
私たちは、ヘルスケア産業を実現することよりも、健康を育むことに重点を置くことができる
教育、環境、持続可能な経済開発、プライマリーケア、公衆衛生により多くの資源を投入することができる。逆説的に個人にも利益をもたらす。
私たちは、継続的な関係の中でケアの統合を支援する人的・技術的システムを開発することができる。
私たちは、今いる場所から希望を持って始めることができる。それは、実行可能なシステムは、異なる初期条件から発展するため、地域によって異なって見えることを知っているからである。
私たちは、自分とは異なる個人、グループ、社会と関係を築き、より広範なコミュニティ意識を育むことができる。
個人、グループ、システム、社会として、私たちは謙虚に、つながりを持って、オープンであるよう努力することができます。具体的な経験に基づく幅広い知識を求める。
全体を俯瞰しながらも、最も重要な事柄に目を向け、優先順位をつけ、集中することで、統合を促進するような方法で知覚する。
一見、低レベルの作業に意味を持たせ、関係を発展させ、部分と全体の間で反復し、より大きな善を育むような方法で考え行動する。
このジェネラリスト的アプローチは、挑戦的でありながら達成可能です。

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Dismantling Lord Moran’s ladder: the primary care expert generalist
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529267/
GPの役割内で異質性を認識する必要があります

GPには少なくとも3つの働き方があるといえます
①オールラウンダー型GP：領域別専門家の幅広いニーズに対応できるコンサルティングスキルの専門知識を有するGP
②special interest型GP：専門的なコンサルティングスキルといくつかの専門知識を組み合わせた、関心領域を持つGP
③expert generalist practice：各個人のニーズを明確に定義し対処するために、解釈的実践を使用する卓越したGP

① 総合内科として、色んな科に精通して、どの領域の問い合わせにも対応できる
② 一部のサブスペを持ちながら、総合的に対応できる
③ 個人にfocusして、illnessも包括できる
などあなたはご自身の診療をどのように表現できるでしょうか？

総合内科医・総合診療医は、家族や地域全体もみながら、患者個人を総合的に全人的に寄り添う医師です。歴史的にも、このような医師は確実に必要とされるもので、無くなるわけではありません。

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おまけ
スペシャリストとジェネラリスト
Scholarship-based medicine: teaching tomorrow’s generalists why it’s time to retire EBM
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6058633/pdf/bjgpaug-2018-68-673-390.pdf
Specialistは、病気とは何か、どのように特定（診断）されるのか、どのように管理できるのか、という病気に関する科学的理論を用います。専門医の役割は、「この人はこの病気である」という仮説を検証することです。仮説を検証するために、データを収集する。
generalistの診療は、全人格的で探索的なアプローチに基づくものである
人間中心のケアの第一の目標は、個人の健康関連の日常生活能力を維持、回復、向上させることである。
medical generalistは、提示された病気の経験を、探求し説明するために、複数のデータソース（科学的、患者、専門家）を使用する。
 
スペシャリストは「病気」をみており、
ジェネラリストは「病気をもった人」をみている
科学的根拠を求めるスペシャリストと、個別性を重視するジェネラリストは相反するしかしジェネラリストは、EBMを忘れてはならない