プライマリ・ケアの定義に迫る
2024年の日本プライマリ・ケア連合学会での
「日本でのプライマリ・ケアの定義に迫る」のまとめです
https://www.primarycare-japan.com/primarycare.htm
プライマリ・ケア学会サイト
5 つのキーワード
「Accessibility（近接性）」
「Comprehensiveness（包括性）」
「Coordination（協調性）」
「Continuity（継続性）」
「Accountability（責任性）」
日本でも「プライマリ・ケアの ACCCA」として広く引用されておりますが、
「プライマリ・ケア」が何を指しているのか幅広く意味が違うことがあります
プライマリ・ケアは、魔法の言葉（藤崎 2018）
・システムモデルとしてのプライマリ・ケア
・医師の基本的技能を指してのプライマリ・ケア
・幅広い基礎トレーニングとしてのプライマリ・ケア
・診療現場としてのプライマリ・ケア
・独自の専門性としてのプライマリ・ケア
教育現場で教えるプライマリケアや、実際の診療所でやっていることをプライマリケアと言っていたりします
今回は「独自の専門性」としてのプライマリ・ケアの定義について、歴史的な背景からまとめました。
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1920年 英国の健康省から
https://sochealth.co.uk/national-health-service/healthcare-generally/history-of-healthcare/interim-report-on-the-future-provision-of-medical-and-allied-services-1920-lord-dawson-of-penn/
ソロプラクティスのGPがプライマリヘルスセンターでハブとするべきと提唱
(Primary careという言葉は出てきません)
Pubmed上では、1970年までは外傷などの「初期対応」を表すものばかりでした
最初のPrimary careという言葉を使用した論文と言われるのは、
1000人の人がいたら〜という四角の図で有名なWhiteの論文（1961年）でした
WHITE KL, WILLIAMS TF, GREENBERG BG. The ecology of medical care. N Engl J Med. 1961 Nov 2;265:885-92. PMID: 14006536.
ただ Primary, continuing medical care（episodic/consultanct care）という表現のみでした
今回収集された論文でした
なおプライマリ・ケア = 医療者が提供するもの
プライマリ・ヘルスケア = 行政や市民が行うもの です
米国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）のオーバービュー
Institute of Medicine (US) Committee on the Future of Primary Care. Primary Care: America's Health in a New Era. PMID: 25121221.
創世期に定義の混乱が生まれました
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上記1961年のWhiteの論文より
1. 特定の臨床家によるケア（家庭医・一般内科医・小児科医・NPなど）
2. 活動内容（common diseaseや障害のマネジメント）
3. ケアのレベル・セッティング（ゲートキーパーとしての役割）
4. 特性のセット（アクセス、包括性、連携性など）
5. 組織化されたシステムの名称（地域志向プライマリ・ケア）
（色んな意味合いが書かれています）
2つの歴史的に有名な記載
Millis report ミリス委員会の報告書（1966）
http://kai-shorin.co.jp/MILLiS.pdf
・主治医は、個人や家族にとって第一の医療資源であり、カウンセラーとしての役割を果たす。
入院や他の専門医サービス、その他の医療やパラディカルな援助を必要とする場合、主治医は必要な手配がなされているのを確認し、適切であれば他の医師にその責任を委ね、自分自身は、継続的かつ包括的な責任を保持する
・個々の器官やシステムではなく、複雑な社会的環境の中で生きる人間全体に焦点を当てる必要性を強調する
Alpert and Charneyによるプライマリ・メディスン（1973年）
https://eric.ed.gov/?id=ED095779
公衆衛生とは区別される個人と家族の個人的なヘルスケアシステム
3つの基本敵特徴
1. （紹介されて診るのではなくて）最初にケアを提供する（first-contact care）
2. 疾患の有無に関わらず、長期にわたり患者に対する責任を持つ
3. 統合者；調整する役割（“integrationist” ）を持つ
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これらを受けて、
最初のIOMによる定義（1978年）
プライマリ・ケアとは、アクセスしやすく、包括的で、協調的で、継続的なケアを、説明責任のある医療サービス提供者が提供すること
（個人的な保健サービスの提供に焦点を置きました）
一方で同時期に、アルマ・アタ宣言（1978年）にて
プライマリ・ヘルスケアとは、必要不可欠な医療であり、地域の個人と家族が全面的に参加し、地域社会と国が負担できる費用で、普遍的に利用できるもの
（衛生や清潔な水の確保といった公衆衛生上の措置を含んだものでした）
地域志向プライマリケア（COPC）に関する報告（1984年）
COPCとは地域の健康問題を同定し、それに対処する体系的努力としてプライマリケアとその他の地域保健プログラムの効果的な変更を通して、提起された地域社会にプライマリケアサービスを提供すること
（サービス非利用者も含むコミュニティを対象として記載も入ってきました）
そして
「患者と家族（IOM1978年）」「地域社会（COPC1984年）」「統合された医療提供システム」に配慮して
IOMによる新定義（1996年）
Primary care is the provision of integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community
プライマリ・ケアとは
個人の医療ニーズの大部分に対応し、患者と持続的なパートナーシップを築き、家族や地域社会とのつながりの中で、責任を持って診療する臨床医によって提供される、統合された利用しやすいヘルスケアサービスである
＜日本では＞
日本でのプライマリー・ケア（昭和48年厚労省医師研修審議会） 1973年, 日野原重明会長からの提出案
臨床研修の制度が作られていったことを受けて、
開業医のプライマリケアや、農村医療も含んでいったと思われます
なお昭和53年（1983年）の意見書では、
我が国においてプライマリーケアーの意味に用いられている言葉として
「一次医療」「基本医療」「初期医療」「前線医療」などがあるが、いずれもプライマリーケアーの意味することを完全に表しているものとはいえない。
したがって、ここではあえて日本語訳をすることを避け、単に「プライマリーケアー」として表現するにとどめた
とあります
「2005年にThe common wealth fund」より提唱された
2020年 Vision of Patient-centered Primary Careでは
Davis K, Schoenbaum SC, Audet AM. A 2020 vision of patient-centered primary care. J Gen Intern Med. 2005 Oct;20(10):953-7. PMID: 16191145.
患者中心のプライマリケアの実践が、アウトカムに寄与し、これから必要になってくるだろう。
そのために7つの属性が重要になるだろうと言われました
・優れた医療アクセス
・患者のケアへの関与
・質の高いケア・実践に基づく学習・質の向上を支援する臨床情報システム：レジストリ
・ケアのコーディネート
・統合された包括的なケアと固定またはバーチャルなプロバイダーチーム間でのスムーズな情報伝達
・継続的・日常的な患者からのフィードバック
・診療に関する情報公開
＜海外はどうか＞
タイのプライマリケアの定義
Kitreerawutiwong N, Kuruchittham V, Somrongthong R, Pongsupap Y. Seven attributes of primary care in Thailand. Asia Pac J Public Health. 2010 Jul;22(3):289-98. PMID: 19443878.
プライマリケアは、国によってサービスが異なるため、各国の状況に合わせて定義する必要がある。
との記載があるが、ほぼほぼ同じ属性でした。
ヨーロッパのプライマリケアの定義
EU expert panel difinition of primary care 2014
https://health.ec.europa.eu/system/files/2019-11/004_definitionprimarycare_en_0.pdf
資金調達システムや紹介システムにどれくらいのコストをかけると、プライマリケアのパフォーマンスがあがるのか
の中にも、同じ属性が必要であることは明記されています
オランダ のプライマリケアの定義
health council of the netherland
European primary care 2004
https://www.healthcouncil.nl/documents/advisory-reports/2004/12/16/european-primary-care
オランダ保健評議会チームによる回答
Adapting and summarising the above definitions, the Committee takes the view that pri-mary care
・consists of general medical, paramedical and pharmaceutical care, nursing and sup-portive care, together with preventive and health-educational activities linked to these forms of care;
・is generalist care, also encompassing non-specialist mental and social healthcare;
・is aimed at patients staying at home and is provided as close to the patient’s home as possible and, if necessary, at the patient’s home;
・has a low access threshold for all, irrespective of the nature of their health problems;
・is able to respond to urgent cases where necessary;
・realises continuity in responsibility and accountability with regard to long-term care, guidance and preventive initiatives;
・departs primarily from the demand for care of the patient, but has a proactive responsibility in relation to both individual and group-oriented preventive activities aimed at promoting health in the local (practice) population;
・is provided where necessary by different care providers working together on a coordinated basis within primary care and, if indicated, with secondary care.
上記の定義を適応し要約すると、委員会は次のように考える。
・一般的な医療、パラメディカル、薬学的ケア、看護、支援的ケア、およびこれらのケアに関連する予防・健康教育活動からなる。 これらのケアに関連した予防活動や健康教育活動も含まれる；
・一般的なケアであり、非専門的な精神医療や社会医療も含む；
・在宅患者を対象とし、可能な限り患者の自宅に近い場所で、必要であれば患者の自宅で提供される；
・健康問題の性質にかかわらず、すべての人が利用しやすい；
・必要に応じて緊急のケースにも対応できる；
・長期的なケア、指導、予防的取り組みに関して、責任と説明責任の継続性を実現する；
・主に患者のケア要求から離れるが、地域（診療所）住民の健康増進を目的とした個人および集団志向の予防活動に関して積極的な責任を持つ；
・必要に応じ、プライマリ・ケア内および必要に応じてセカンダリ・ケアと連携し、異なるケア提供者により提供される。
英国のプライマリケアの定義
政府サイト
primary care partnerships in action 2014
https://www.gov.uk/government/publications/primary-care-working-in-partnership/primary-care-partnerships-in-action
1.1 Primary care:
・co-ordinates the care of the many people with multiple, complex health needs
・delivers care closer to people, increasing convenience, especially in areas remote from hospitals.
・is a first point of contact for patients to facilitate the early detection of illness, and thereby improves outcomes.
・provides a long-term perspective to support disease prevention and healthy lifestyles.
・provides more cost-effective treatment for minor illnesses and injuries than hospitals
・複数の複雑な健康ニーズを持つ多くの人々のケアを調整する。
・特に病院から離れた地域で、より身近なケアを提供し、利便性を高める。
・患者との最初の接点となることで、病気の早期発見を促し、転帰を改善する。
・長期的な視野に立ち、病気の予防や健康的なライフスタイルをサポートする。
・軽度の病気やケガであれば、病院よりも費用対効果の高い治療が受けられる。
2. Primary care in the UK
The UK is known around the world for the quality of its primary care. Access for all is a central tenet of the National Health Service (NHS). The General Practitioner (the family doctor) and their team is the most commonly used access point into the NHS. Primary care in the UK is the central part of an integrated and comprehensive system which provides continuity and co-ordination whilst acting as the gatekeeper for access to specialist hospital care.
Over the past decade, primary care in the UK has been transformed into an internationally leading, multi-disciplinary model to improve accessibility, patient outcomes and sustainability.
Primary care services are developed and delivered through partnership between the NHS and a wide range of companies with expertise across the healthcare spectrum.
2. 英国のプライマリ・ケア
英国は、プライマリ・ケアの質の高さで世界的に知られている。すべての人が利用できることは、国民保健サービス（NHS）の中心的な考え方である。一般開業医（家庭医）とそのチームは、NHSへの最も一般的なアクセスポイントである。英国のプライマリ・ケアは、専門病院へのアクセスのゲートキーパーとして機能する一方で、継続性と調整を提供する統合された包括的システムの中心的役割を担っている。
過去10年間で、英国のプライマリ・ケアは、アクセス、患者の転帰、持続可能性を向上させるために、国際的に先導的な学際的モデルへと変貌を遂げた。
プライマリーケアサービスは、NHSと、医療全般にわたる専門知識を持つ幅広い企業とのパートナーシップによって開発・提供されている。
オーストラリアのプライマリケアの定義
https://www.health.gov.au/topics/primary-care
政府サイト
What primary care is
Primary care is generally the first service people go to for health care outside of a hospital or specialist. It includes diagnosis and treatment of health conditions and long-term care. Primary care also covers health promotion and prevention services.
プライマリーケアとは
プライマリ・ケアとは、一般的に、病院や専門医以外の医療機関で最初に受ける医療のことである。これには、健康状態の診断と治療、長期的なケアが含まれる。プライマリ・ケアには、健康増進や予防のためのサービスも含まれます。
Why primary care is important
Primary care is crucial. It allows patients to access the right care at the right time. Effective primary care benefits patients, carers, families and the broader health system.
It leads to:
・improved health outcomes
・reduced pressure on hospital emergency departments.
プライマリーケアは極めて重要である。プライマリ・ケアによって、患者は適切な時に適切なケアを受けることができます。効果的なプライマリ・ケアは、患者、介護者、家族、そして広範な医療システムに利益をもたらします。
それは以下のことにつながる：
健康状態の改善
病院の救急部門に対するプレッシャーの軽減
＜プライマリケアとプライマリヘルスケアの対比＞
2人の研究者 KeleherとGreenhalgh
Why Primary Health Care Offers a more Comprehensive Approach to Tackling Health Inequities than Primary Care
Helen Keleher 2001, Australian Journal of Primary Health 7(2):57-61
https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=2edb82df28a711c7cd6030e78df36b74dd2d5573
Primary care is more clinilcally focused, and can be considered a sub-component of broader primary health care system. Primary care is considerd health care provided by a medical professional which is a patient's first point of entry into the health system
プライマリ・ケアは、より臨床に重点を置いたもので、より広範なプライマリ・ヘルスケア・システムのサブコンポーネントと考えることができる。
プライマリ・ケアは、医療専門家によって提供されるヘルスケアであり、患者が医療システムに入る最初のポイントである。
医療機関で提供されるもの
疾患がある人に対する医療的介入
疾患がない人に対する医療的介入医療機関以外で提供されるもの
健康を維持するための医療以外の介入（食べ物、住み家）；自己負担なしでサービスを受けられるべき
T. Greenhalgh, Primary Health Care, Theory and Practice, (USA: Blackwell Publishing Inc) 2007 2013？
社会の歴史的な変化で役割が変わってきている
Primary Health care is what happen when someone who is ill (or who thinks he or she is ill or who wants to avoid getting ill) consults a health professional in a community setting for advice, tests, treatment or referral to specialists care.
Such care should be holistic, balanced, personalized, rigorous and equitable, and delivered by reflexive practitioners who recognize their own limitations and draw appropriately on the strengths of others.
プライマリー・ヘルスケアとは、病気にかかっている人（あるいは病気にかかっていると考えている人、病気になるのを避けたいと思っている人）が、アドバイスや検査、治療、専門医への紹介を受けるために、地域の保健専門家に相談することである。
このようなケアは、全人的で、バランスがとれ、個別化され、厳密で、公平なものでなければならず、自らの限界を認識し、他者の長所を適切に利用する省察的実践家によって提供されなければならない。
これらを受けて、プライマリケアを定義づける10の特徴を挙げました
＜有名機関のプライマリケアの定義＞
米国医療研究品質局 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) の定義
Primary Care Medical Home Modelhttps://www.ahrq.gov/ncepcr/research/care-coordination/pcmh/define.html
メディカルホームモデルは、プライマリ ケアの組織化と提供方法を変革することで、アメリカの医療を改善する方法として期待されている。大規模で成長を続けるコミュニティの取り組みを基に、米国医療研究品質局 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) は、メディカル ホームを単なる場所としてではなく、プライマリ ヘルスケアの中核機能を提供するプライマリケアの組織モデルとして定義している。
メディカルホームには 5 つの機能と属性がある
1. 包括的なケア
2. 患者中心
3. コーディネートされたケア
4. アクセス可能なサービス
5. 品質と安全性AAFP
米国家庭医療学会による定義
https://www.aafp.org/about/policies/all/primary-care.html
Primary care is the provision of integrated, accessible health care services by physicians and their health care teams who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. The care is person-centered, team-based, community-aligned, and designed to achieve better health, better care, and lower costs.
プライマリ・ケアとは、医師とその医療チームによる、統合された利用しやすい医療サービスの提供のことである。医師は、個人の医療ニーズの大部分に対応し、患者と持続的なパートナーシップを築き、家族や地域社会とのつながりの中で実践する責任を負う。 このケアは、患者を中心とし、チームを基盤とし、地域社会と連携し、より良い健康、より良いケア、より低いコストを達成するようにデザインされている。（チーム医療を特記していることが重要です）
またプラクティス、プライマリ・ケア医、非プライマリ・ケア医、プライマリ・ケアチームを合わせて、理解するべき
WHOの定義
https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/primary-care
Primary care is a model of care that supports first-contact, accessible, continuous, comprehensive and coordinated person-focused care. It aims to optimize population health and reduce disparities across the population by ensuring that subgroups have equal access to services. There are five core functions of primary care:
First contact accessibility creates a strategic entry point for and improves access to health services.
Continuity promotes the development of long-term personal relationships between a person and a health professional or a team of providers.
Comprehensiveness ensures that a diverse range of promotive, protective, preventive, curative, rehabilitative, and palliative services are provided.
Coordination organizes services and care across levels of the health system and over time.
People-centred care ensures that people have the education and support needed to make decisions and participate in their own care.
プライマリ・ケアは、first contactで、アクセスしやすく、継続的で、包括的かつ調整された、個人に焦点を当てたケアを支援するケアモデルである。プライマリ・ケアは、集団の健康を最適化し、サブグループが平等にサービスを受けられるようにすることで、集団全体の格差を減らすことを目的としている。
プライマリ・ケアには5つの中心性の機能がある
first contact利便性：医療サービスへの戦略的な入り口を作り、アクセスを向上させる
継続性：人と医療従事者、または医療従事者のチームとの長期的な個人的関係の構築を促進する
包括性：促進、保護、予防、治療、リハビリテーション、緩和など多様なサービスが確実に提供される
協調性：医療システムのレベルや時間を超えて、サービスやケアを組織化することである
人間中心性：人々が自分自身のケアについて決定し、参加するために必要な教育や支援を受けられるようにする。
最後に、プライマリ・ケア研究の第一人者
Barbara Starfield先生の著書
Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford University Press. 1998.
Accessibility（近接性）, Continuity（継続性）, Comprehensiveness（ 包括性 ）, Coordination（協調性）
Starfield 4+3
特有の特徴4つ（ACCC）をやっていると、派生的な特徴3つも自然発生する
IOMはACCCAを提唱
（J. Saultzは「家庭医独自の専門性はなにか」について
ACCCC（5つ目はContextual Care）を提唱しております）
結局最初の4つが重要視されています
Barbara Starfield Primary care: concept evaluation, and policy, oxford university press 1992
Primary care is the ''mean'' by which the two goals of a health services system ーーー optimization of health and equity in distributing resourses are balanced.
It is basic level of the ''care'' privided equally to everyone.
プライマリ・ケアは、医療サービスシステムの2つの目標ーー健康の最適化と資源配分の公平性を両立させるための「手段」である
すべての人に平等に提供される「ケア」
プライマリ・ケアはその患者特性や扱う問題によって、その他のケアと区別される。それは診断や問題の幅広さ、認識できるレベルの割合が疾病の予防に費やされ、患者の大半はすでにその診療所と顔見知りである
プライマリ・ケアも専門診療も、新しい患者の新しい健康問題と「古い」既知の疾患を取り扱うが、
プライマリ・ケアでは専門診療よりも、多くの古い患者（ずっとみている患者）の新しい健康問題を扱っているはず
これらの特徴によりプライマリ・ケアと専門診療の区別ができないのであれば、その医療制度の中でのプライマリ・ケアの位置付けについて懸念をすべきである
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