急性期NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）の特徴・適応疾患・注意点

NPPV:Noninvasive Positive Pressure Ventilation は，日本語でいうと，非侵襲的陽圧換気，です．

気管挿管や気管切開などが必要となるIPPV:Invasive Positive Pressure Ventilation侵襲的陽圧換気と対比されますが，NPPVはマスクを介して行うので，”非侵襲的"という表現がされます．

そんなNPPVの特徴や適応，注意点を解説します．

（在宅NPPVは，少し目的が変わってくるため，基本的には急性期NPPVに関する解説だと思ってください．）

NPPVの特徴

NPPVの特徴を語る上では，IPPV，すなわち気管挿管管理との比較がわかりやすいでしょう．

➀NPPVの短所（IPPVに劣る点）

まず，NPPVの弱点としては，マスクを介して行う換気なので，気道確保，すなわちAir wayの確保としては不十分です．

これは最大のデメリットであり，極端な例でいえば，急性喉頭蓋炎や気道熱傷では，適応となりません．

また，喀痰などの気道分泌のケアが困難になります．

気管挿管や気管切開であれば，チューブ内の吸引をすればいいですが，NPPVでは気道内にある分泌物の吸引が不十分となり，喀痰などを肺内に押し込んで，無気肺を起こすリスクもあります．

また，完全な強制換気は不可能なので，意識がなかったり，自発呼吸がない症例では，適応となりません．

➀NPPVの長所（IPPVに勝る点）

気管挿管や気管切開などの侵襲的な処置が不要です．

”NPPV”という呼び方のゆえんでもありますよね．

転じて，気管チューブの苦痛がなく，鎮静が不要ないし，少量で済みます．

これは管理上，大きなメリットです．

また，VAP（人工呼吸器関連肺炎）がないことも大きな利点とされます．

気管チューブがないことは，会話によるコミュニケーションも可能にしています．

➂見方を変えて：IPPVじゃなくてNPPVでも可能なこと

「別にIPPVじゃなくてもNPPVでよくね？」

ということ．

具体的には

・PEEPによる酸素化補助
・PS（プレッシャーサポート）による換気補助

です．

ただし，IPPVと違い，マスクと口の隙間から圧が逃げるので，PEEPにしろPSにしろ，IPPVに比して不完全であることに注意してください．

（例：「PEEP 8」の設定だが，実際には，（圧漏れで）PEEP 6くらいしかかかっていなかった）

特に，高圧設定では，NPPVとIPPVでは実際のサポート力に差が出てきます．

「重症呼吸不全にはNPPVでは歯が立たない」

という印象でとらえておきましょう．

　

NPPVの適応疾患

➀NPPVのいい適応

・48-72時間以内に呼吸状態の改善が期待できる　
重症呼吸不全や，病態の全貌がつかめていないような状況では，NPPVは得策ではないです．

・意識清明，協力的
上述しましたが，完全な強制換気は不可能なので，意識があって協力的であることが使用の条件と言えます．

・気道分泌物が、コントロール可能
上述しましたが，気道分泌のケアが困難なので，肺炎には適しません．

・NPPVに同調できる
とはいうものの，やってみなければわからないので，事前に察知することは困難．
ここに関しては「NPPVを開始→同調しないからIPPVに変更」という対応でいいと思います．

【具体的な適応疾患と推奨度エビデンス】

・COPDの急性増悪（ⅠA）

・心原性肺水腫（ⅠA）
PEEP]は，酸素化を改善させるだけでなく，静脈還流量を減らすことで心臓前負荷も軽減します．

・肥満性低換気（ⅠA）

・免疫不全を伴う急性呼吸不全（ⅡA）
（IPPVに比し）VAPリスクが低いことから推奨されています．

・人工呼吸器離脱における支援方法（ⅡB）

・喘息（ⅡC）
マスクによる呼吸困難感が，かえって病態を悪化させることがあるので，積極的には推奨されません．
COPDとは推奨度が違うことに注意．

➁NPPVが適さない状況

これまでの話でも，関連する内容はいろいろ出てきましたが，ざっとリストにすると

・心停止，呼吸停止
・血行動態が不安定
・非協力的
・不穏
・顔面外傷・顔面の手術施行直後，顔面熱傷
・気道が開通していない
・誤嚥の可能性が高い（喀痰のコントロールがつくのならok）
・重度の低酸素血

　

NPPVの注意点

➀気管挿管を遅れさせてはならない

これは最も大事で，要は

「NPPVで粘るくらいなら，挿管しろ（IPPVにしろ）」

です．

実際に，NPPVに固執して気管挿管のタイミングが遅れることが，アウトカムを悪くすることはデータ的にも報告されています．

➁血液ガスを早めにfollow

上述とも関連しますが，「NPPVでしのげそうにない」と思ったら，気管挿管をためらってはいけません．

そのために，NPPV開始後の状態悪化を早く察知できるように，開始1-2時間は血液ガスはこまめに追いましょう．（30分-1時間おき）

また，認容性的に，24時間以上とかむやみに続けるものでもないので，開始4-6時間での血液ガスをとり，治療が軌道に乗りそうかどうかをチェック．

自信がなければIPPVにしましょう．

➂45°以上の頭部挙上

これ以下の角度での管理は困難です．

辛いですし，痰を誤嚥します．

　

本日は以上です．

お疲れ様でした．