36. 直筋プーリーの変位のみで，上斜筋麻痺の臨床的な非共同性斜視パターンが生じる

Rectus Pulley Displacements without Abnormal Oblique Contractility Explain Strabismus in Superior Oblique Palsy

Suh SY, Le A, Clark RA, Demer JL. Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1222-31. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.02.016. Epub 2016 Mar 13. PMID: 26983977; PMCID: PMC4877286.

目的：高解像度MRIを用いて，上斜筋（SO）麻痺においてrectus pulleys（直筋プーリー）は有意に変位しているか，そして変位が斜視のパターンに関与しているか検討した．

デザイン：前向きcase-control study。

参加者：MRIでSO筋の萎縮を認めSO麻痺と診断された患者24名と，年齢をマッチさせた19名。

方法：高解像度の表面MRIスキャンを，単眼，正面視中に複数の連続した冠状断で取得した。眼中心座標でのプーリー位置をSO麻痺患者のサブグループ（片眼vs両眼，先天性vs後天性，SO萎縮が等方性（円形）vs異方性（細長い））と正常結果で比較した。プーリーの変位によって予想される効果は，Orbit 1.8（Eidactics, San Francisco, CA）計算機シミュレーションを用いてモデル化した。

主要評価項目：プーリーの位置と眼球回旋。

結果：SO麻痺ではプーリーの位置は変位していた。片眼SO麻痺では，平均して内直筋プーリーは上方に1.1mm，上直筋プーリーは耳側に0.8mm，下直筋プーリーは上方に0.6mm，鼻側に0.9mm変位していた。両眼SO麻痺でも同様の変位が認められ，上直筋プーリーはさらに0.9mm上方に変位していた。しかし，外直筋プーリーは片眼SO麻痺，両眼SO麻痺ともに変位していなかった。上直筋プーリーと内直筋プーリーは先天性SO麻痺で変位し，下直筋プーリーと内直筋プーリーは後天性麻痺で変位していた。プーリーの位置は，等方性（円形） vs 異方性（細長い），あるいは回旋が7°未満 vs 7°以上で差はなかった。シミュレーションの結果，SOや下斜筋の強度に異常がなくても，観察されたプーリーの変位だけでSO麻痺に典型的な非共同性斜視のパターンを引き起こすことが予測された。

結論：斜筋の筋力異常を伴わない直筋プーリーの変位のみで，SO麻痺の臨床的な非共同性斜視パターンが生じる。この知見は，臨床的な両眼のずれパターンはSO筋の収縮機能の信頼できる指標ではない，というこれまでのエビデンスを支持するものである。眼球の回旋はSO麻痺におけるプーリーの変位と関連がなく，プーリーの変位を説明することはできない。

※コメント
プーリーの変位のみで上斜筋麻痺と類似した非共同性の形が示される（Hessの結果等）。つまり臨床的な立場で言うと，眼位（斜視角）やHessのみの結果でSOなのかSESなのかの判断が困難な場合があることを示しています。