脳トレ診断推論　ハイブリッドリーズニングを使いこなせ！（3）

脳トレ診断推論　ハイブリッドリーズニングを使いこなせ！（3）
[第3回]お腹の右側の痛みを主訴に救急搬送された高齢男性〈後編〉
上原孝紀　Takanori Uehara
千葉大学　診断推論学/総合診療科

千葉大学総合診療科のエースが，同科で行われている診断推論トレーニング法を伝授します！それは，暗黙知としてスルーされているような問題を言語化していく「脳トレ」．さあ，皆さん一緒に診断力を向上させましょう！

　本連載の主たる目的は，限られた情報から次の情報を推測するforward reasoningと，学ぶべき原則を押さえたbackward reasoningを洗練することです．普段の臨床現場での自身の診察風景をイメージして，皆さんであればこの時点で何を考えているか，次に何をきくかを考えながら読み進めてみてください．そして，第2回〈前編〉で投げかけた3つの追加情報の答え合わせもしていきましょう．それでは脳トレ診断推論第3回，始めます!!

Ⅰ　はじめに

　まず，第2回〈前編〉で示したケース2を再掲します．

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66歳，男性．主訴：お腹の右側の痛み．
現病歴：2時間前から右側腹部痛を自覚．その後2回嘔吐したため地域基幹病院へ救急車で来院．
BT　36.3℃，BP　160／76 mmHg，PR　97回／分，RR　20回／分，SpO2　99％（room air）．
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　第2回〈前編〉で取り上げた重要ポイントは，以下の3つです．
・診断に重要な情報はonset（発症様式）とtime course（経過）．
・急性腹症はonset（発症様式）で鑑別する．
・聞き慣れない愁訴は疾患絞り込み効果が高い．

　以上の3つの重要ポイントに加えて，closed questionで明らかにしたのが，発症から20分でピークに達した痛みと，ピークに達した後，横ばいで推移した痛みです．これらの情報から破れる，裂ける，詰まる，捻れるといった緊急を要する疾患の可能性が上がり，感染症の可能性が下がったことまでを言語化しました．
　そして〈前編〉の最後に，私から皆さんに投げかけた質問が，「ケース2の情報のなかから，さらに3つ抽出できる診断に有用な情報は何か？」でした．
　第2回〈前編〉を振り返ってみると，ケース2の情報のなかから取り上げたのは，「2時間前から」と「腹部痛」のたった2つだけだったようです．いかに前向き推論とはいえ，この2つの情報だけで〈前編〉が終わっていたことに，われながら驚きでした（笑）．それでは，「2時間前から」と「腹部痛」以外の残った情報から，さらに3つの有用な情報を抽出してみてください！