傷病手当金【健康保険事務担当者が詳しく解説します❗️】※一部編集中
健康保険の傷病手当の支給に係る審査をしています。
複雑で分かりにくい傷病手当金の支給条件や制度についてご説明します🫡
❶支給要件
下記の条件すべてに該当する場合、傷病手当金を支給できます。
・健康保険の被保険者（公務員の場合、組合員）であること
※国民健康保険の加入者や「被扶養者（家族）」は支給対象外です。
・病気やケガのため、医師より「労務不能」と診断され療養していること
※病院を受診せず自己判断にて療養した場合は支給対象外です。
・続けて３日以上休んでいること
４日目から支給対象になります。
初めの３日間は「待期期間」といい、支給されません。
待期期間は有給休暇、公休（会社の休日）を含むことができます。
【例4】1日目の半休は出勤扱いになるので、待期期間に含まれません。
【例5】3日目に出勤しているため、3日間連続の待期期間が完成しません。
【例6】1～3日目で既に連続した待期期間が完成しているので、
4日目に出勤しても5日目以降、受給可能期間になります。
・給与の支払いがない場合
※給与の金額が傷病手当金の金額を下回る場合、差額が支給される場合があります。
❷支給される金額
１日につき、
支給開始月を含む直近12ヶ月の標準報酬月額÷30×2/3
※公務員の場合は支給開始月を含む直近12ヶ月の標準報酬月額÷22×2/3
標準報酬月額は、給与明細の保険料控除額から逆引きして確認することができます。
ざっくり、額面給与(保険料などが引かれる前の給与。手取りではないです)の2/3くらいです。
❸支給される期間
支給を開始した日から最長１年６ヵ月
※1)支給開始後、出勤や有給を挟んだ場合は、その日の分は日数にカウントされません。
※2）復職後、再度同じ傷病名で支給される場合は、以前の残日数が引き継がれます。
【例】適応障害で２か月受給し復職後、再度適応障害となった場合
→残り１年４ヶ月分受給する権利があります。
※3）同じ傷病名として扱われるかどうかは、保険者（健康保険組合）の判断になりますが、違う傷病名でも関連性のある傷病名と認められれば、残日数が引き継がれます。
明らかに違う傷病名であれば、期間がリセットされ新たに１年６ヵ月分を受給する権利があります。
【例】骨折で２ヵ月間受給→復職→適応障害で休職の場合
→適応障害で新たに１年６ヵ月申請可能
※４)以前に加入していた健康保険から傷病手当金を受給したことがある場合、同じ傷病名であれば以前の日数が引き継がれる場合があります。
マイナンバーを用いた照会で、情報連携されます。
❹申請の流れ
ざっくりとした流れは以下図のとおりです。
❺支給されないケース
❶の支給要件を満たしていても、以下のいずれかに該当する場合、傷病手当金が全額不支給もしくは一部不支給になる可能性があります。
※以下に示す例は一般的な内容で、最終的には健康保険組合にて判断されますので、あくまでも参考程度にご覧ください。
・傷病またはケガの原因が業務上または通勤途中であるとき
→健康保険ではなく労災保険の適当となるため、支給対象外です。
申請自体は行えますが、不支給となる可能性が高いです。
健康保険と労災保険の両方から手当をもらうことはできません。
※労災保険の申請先はお勤め先の会社です。
・同じ傷病名で障害厚生年金をもらっている場合
→障害年金と傷病手当金の金額を比較し、差額分が支給されます。
障害基礎年金のみであれば、調整されません。
・ハローワークから、失業手当をもらっている場合（退職後）
→失業給付は、働く意思があり、支給要件を満たす時にもらえる給付です。
傷病手当金は、疾病やけがにより働けない時にもらえる給付なので、
失業給付をもらっている＝働く意思がある とみなされ、傷病手当金は打ち切られます。
Q＆A（よくある質問をまとめました）
この先の有料記事では、以下のQuestionに回答しています。
・傷病手当金が支払われるまで、どのくらいかかるの？
・傷病手当金が支払われたけど、明細は届かないの？
・想定していた金額より、振り込まれた金額が少ない気がする…
・傷病手当金を受給中だけど、退職しても継続してもらえるの？
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