高額医療費自己限度額のTips

今年4月に「食道がんステージⅢ」を宣告され、「がん治療」の体験記をあれこれ書いているアラカンのオッサンです。

前回と前々回は「がん治療」のお金について書いてみました。

治療にはお国の健康保険が役に立ちましたが、中でも高額医療費の自己負担限度額制度は本当に助かりました。

ホテル経費を除いた純粋な治療費は、健康保険で大方のビジネスパーソンなら3割負担です（保険適用外の高度最先端医療もあります）。これだけでも助かりますが、「抗がん剤治療」は1回に3週間くらい入院します（通院でできる「がん」もあります）。

僕の場合で、1回の入院で80万円弱の治療費が掛かりました。その3割でも24万円です。それが2回あります。更に標準治療は手術が第一候補になります。手術代が諸々合わせて約200万円、やはり3週間くらい入院するのでその間の治療費が約80万円、合計で300万円弱。3割負担でも80万円以上になります。

標準治療のスケジュール通りに順調に進んだとして、3回の入院治療で保険適用の3割負担でも100万円以上になってしまいます。抗がん剤の効果が十分でなかったり、予後の体調が悪かったりしたら更に増えてしまいます。

そこで、高額医療費の限度額制度を利用します。

高額療養費とは、医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。自己負担限度額は、所得によって変わります。

自己負担限度額は平均的なビジネスパーソンだったら、①「80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％」の区分に入るのではないかと思います。一部上場企業の課長以上だったら、②「167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％」でしょうか。

大雑把に言って、治療費の自己負担分が50万円を超えても①の区分だったら約8万円、②だったら約17万円で済みます。ただ、「あとで払い戻される」制度なので取りあえず全額は払わなければなりません。また、払い戻しには3ヶ月位掛かるようです。

そこで、「がん治療」など医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法があります。これは、健康保険証の限度額ヴァージョンで、この認定証を呈示すれば支払時から限度額になります。

ここで一つだけ注意点。この制度は「同一月に掛かった医療費」に対して適用されます。入院が月を跨ぐと別々に計算されます。例えば、5月16日～6月15日まで入院治療したとして、トータルで自己負担25万円だったとします。

これが、同一月なら上の①の区分であれば支払額は約8万円です。②だったら約17万円。でも月を跨いでいるので5月分の自己負担分12.5万円、6月分12.5万円だとして①で5月分で8万円、6月分で8万円になります。②だと限度額以下になりますから全額自己負担です。

入院治療は、できれば同一月にされた方が、よりお得だと思います。

※注）上記は僕の経験と請求明細と協会けんぽのWEBサイトの情報を照らし合わせて概要を書いたものなので全ての方に当てはまるか保証の限りではありません。より詳しく正確に知りたい方は会社の労務部（総務部かも）の担当者や加入している健康保険組合にお問い合わせ下さい。