46 皮膚とリウマチ膠原病

Skin and Rheumatic Disease

キーポイント

• リウマチ性疾患ではしばしば皮膚が侵され、多くの患者が皮膚所見を呈する。

• 皮膚病変の正確な診断には、鑑別診断、追加検査（生検など）の必要性の理解、そして臨床像と照らし合わせて結果を解釈する能力が必要である。

• 炎症性疾患の皮膚生検所見は、しばしば確定診断に繋がらない

はじめに

• 皮膚はリウマチ膠原病において頻繁におかされる非常にわかりやすい器官であり、皮膚病変の存在は、リウマチ膠原病の診断に有用である。

• 皮膚科医以外の医師にとって落とし穴となるのは、その皮膚病変の鑑別疾患の対象となる疾患についての知識が不十分であること。

• 患者は複数の皮膚疾患を合併していることが多く、それが診断をより困難にしている

• 多くの症例において、いつ皮膚生検が診断上有用であるかを判断する能力は、病理報告書の解釈と同様、多くの専門的知識を必要とする

• 炎症性皮膚疾患では、病理所見よりも臨床所見のほうが診断特異性が高いことがよくある

• 特に炎症性皮膚疾患に関しては、臨床医が正しい診断に到達するためには、皮膚病理学と皮膚科学の両分野の知識をもち、病理所見を臨床像と照らし合わせることが必要である

• 本性ではこれらの皮膚症状について概説し、診断および鑑別疾患に必要な視点を提供する

Myth：乾癬は皮膚疾患である

Reality：Psoriasis is clearly more than a skin disease, and has been associated with an increased prevalence of atherosclerosis and systemic and vascular inflammation with cardiovascular disease being the leading cause of death.
・乾癬は明らかに皮膚疾患以上のものであり、動脈硬化や全身性・血管性炎症の有病率の増加と関連しており、心血管疾患は死亡原因の第一位である。（J Am Acad Dermatol 76(3):377–390, 2017. ）
・その他の併存疾患には、乾癬性関節炎、関連する自己免疫疾患、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、メタボリックシンドローム、うつ病、喫煙や飲酒などの習慣性疾患、非アルコール性脂肪性肝炎などがある

Myth：乾癬の皮膚病変の悪化と乾癬性関節炎の悪化は相関する

Reality：Remissions and exacerbations of arthritis do not correlate well with remissions and exacerbations of skin disease.  
・関節炎は重症の乾癬皮疹を有する患者でより頻繁に起こるが、乾癬皮疹がなくてもよい。関節炎の寛解および増悪は、皮膚疾患の寛解および増悪とはあまり相関しない。
・乾癬性皮膚病変の存在は乾癬性関節炎の診断に有用であるが、乾癬患者の多くは乾癬とは無関係の関節疾患を有している。変形性関節症や痛風の合併は乾癬患者さんでよく遭遇します（Br J Dermatol, 2007; 157: 1050―1051. ）

Myth：乾癬の診断は生検で行われる

Reality：The physician usually makes the diagnosis of psoriatic skin disease on clinical grounds alone, largely on the basis of the mor- phology and distribution of lesions.
・通常、乾癬性皮膚疾患の診断は、臨床的根拠のみによって、主に病変の形態と分布に基づいて行われる。
・診断がはっきりしない場合には、生検が有用である。組織学的所見は、乾癬と事実上診断できるものから、単に一致するが診断できないものまで様々である。組織学的には、乾癬は一般に反応性関節炎でみられる皮膚病変と区別できない。
・付着部炎やDIP関節炎からPsAを疑っている状況で、微妙な皮疹で乾癬どうでしょうかと皮膚科にコンサルトすると、たいてい”脂漏性湿疹”の診断名でもどってくることが多い気がします。皮疹は非専門医には難しいですね。

Pearl：副腎皮質ステロイドは乾癬皮疹の治療には避けた方がよい

Comment：Although topical corti- costeroids are an acceptable treatment for many patients, systemic corticosteroids are avoided for the treatment of cutaneous disease, in particular because of the observation of severe flaring of psoria- sis following withdrawal of systemic corticosteroids.
・外用コルチコステロイドは多くの患者にとって許容できる治療法であるが、特に全身性コルチコステロイドの休薬後に乾癬が重度に再燃することが観察されているため、皮膚疾患の治療には全身性コルチコステロイドの投与は避けられている。
・関節症状についても、乾癬性関節炎を含む脊椎関節炎全体としてステロイドの全身投与は推奨されていません（Ann Rheum Dis 2020;79:700–712 ）

Myth：反応性関節炎の診断は皮膚生検でつけることができる

Reality：The diagnosis of the cutaneous lesions is usually made on a clinical basis. Skin biopsy may be helpful in excluding many enti- ties in the differential diagnosis, but in general, it cannot exclude psoriasis. Unfortunately, the major condition in the differential diagnosis of the skin lesions is usually psoriasis. 
・皮膚病変の診断は通常、臨床的根拠に基づいて行われる。皮膚生検は鑑別診断の多くの疾患を除外するのに有用であるが、一般的には乾癬を除外することはできない。残念ながら、皮膚病変の鑑別診断における主要な疾患は通常乾癬である。

Pearl：RAの主な皮膚症状は、肉芽腫性病変と好中球性病変に分類される

Comment：The major skin manifestations associated with rheumatoid arthri- tis (RA) generally fall under granulomatous lesions, exemplified by the rheumatoid nodule, and neutrophilic lesions, exemplified by vasculitis and pyoderma gangrenosum. 
・関節リウマチに伴う主な皮膚症状は、一般にリウマチ結節に代表される肉芽腫性病変と、血管炎やSweet病、壊疽性膿皮症に代表される好中球性病変に分類される。
・リウマチ性血管炎は、長期罹患RA患者にみられ、血管炎が生じるころには関節炎は落ち着いていることが多いようです（Rheumatology (Oxford). 2014; 53: 890–899.）

Pearl：メトトレキサートによってリウマチ結節が増加することがある

Comment：The development of nodules in RA patients undergoing treatment with methotrexate has been noted by several observers and termed accelerated rheumatoid nodulosis 
・メトトレキサート治療を受けているRA患者における結節の発生は、何人かの観察者によって指摘されており、 加速性結節性リウマチと呼ばれている。 結節は新しく出現し、手に好発する。また、エタネルセプトやトシリズマブによる治療を受けているRA患者にもこの現象がみられたという症例報告もある。
・通常、リウマチ結節は生物学的製剤をはじめとする強力なRA治療で小さくなります（Ann Rheum Dis. 2012;71:1429-31.）が、上記のようにむしろリウマチ結節を惹起することもあるようです。

Myth：Bywaters’ lesionはRA患者のリウマチ性血管炎に関連して生じる
Reality：Bywaters lesions are periungual or digital pulp purpuric papules that represent a small vessel vasculitis but are not necessarily associated with vasculitic lesions elsewhere. 
・バイウォーター病変は、小血管炎を示す爪周囲または趾髄の紫斑性丘疹であるが、必ずしも他の血管炎性病変を伴うとは限らない。
・Bywaters’ lesionを最初にみたときはびっくりしました。
・疼痛はなく、限局した血管炎とされています。全身性血管炎（つまりRheumatoid vasculitis）とは関係はありません（The Journal of Rheumatology June 2023, jrheum.2023-0169;）

Pearl：成人スティル病の皮膚病変には皮膚生検は有効なことがある

Comment：Skin biopsy may be nonspecific. Some patients with adult-onset Still’s disease have more persistent, pruritic lesions. The chronic lesions have been described as hyperpigmented plaques with a linear and rippled morphology. These lesions may exhibit a distinctive histology consisting of dyskeratotic keratinocytes in the upper epidermis, along with increased dermal mucin. 
・成人発症のスティル病は、高熱を伴う、体幹および四肢の消褪性の紅斑性、時にサーモン色の発疹によって特徴づけられる。皮膚生検は非特異的である。
・成人型スティル病患者の一部は、より持続性のそう痒性病変を有する。慢性病変は、線状および波紋状の形態を有する色素沈着斑として記載されている。これらの病変は、真皮ムチンの増加とともに、表皮上部の角化異常ケラチノサイトからなる特徴的な組織像を示すことがある
・山口基準には典型的皮疹、つまり発熱時に出現するサーモンピンク皮疹のみが記載されています（J. Rheumatol. 1992; 19:424-430）。ですが、持続性の非典型的皮疹も生検でスティル病の診断に近づくことがあるので、大切な手がかりだと思います。

Myth：ループス患者における特異的皮膚病変はループス患者のみに認められる

Reality：James Gilliam classified cutaneous lesions as specific or nonspecific for lupus, with discoid lupus lesions an example of the former and palpable purpura an example of the latter. Although this division of lesions is useful, sometimes a lupus-specific lesion occurs in a patient who has a primary autoimmune disease other than LE. For example, SCLE lesions may occur in patients whose primary condition is Sjögren’s syndrome, and discoid lesions may be seen in a variety of conditions, such as mixed connective tissue disease. 
・ジェイムズ・ギリアムは、皮膚病変を狼瘡に特異的なものと非特異的なものに分類し、円板状狼瘡病変は前者の例であり、触知可能な紫斑病変は後者の例である。 この病変の分類は有用であるが、時に、LE 以外の原発性自己免疫疾患を有する患者 にループス特異的病変が生じることがある。例えば、SCLE 病変はシェーグレン症候群を原病とする患者に生じることがあり、円板状病変 は混合性結合組織病など様々な病態で認められることがある。

Pearl：蝶形紅斑は重要臓器病変を引き起こすリスクが高い

Comment：Acute cutaneous lupus (ACLE) lesions are typified by malar erythema, the classic butterfly rash.The major importance of recognition of ACLE is its strong association with systemic disease. 
・急性皮膚狼瘡（ACLE）病変は、典型的な蝶形紅斑に代表される 。ACLEを認識する上で重要なことは、全身性疾患との強い関連である。
・蝶形紅斑をみたら、症状がなくてもループス腎炎を確認するため尿検査は必ずやっています。

Myth：蝶形紅斑の生検は、ループスエリテマトーデスの診断に有用である

Reality：Skin biopsy is usually not performed on malar erythema because of its transient character, the scar resulting from biopsy, and the availability of other means of establishing the diagnosis of SLE. If a biopsy is done, it should be noted that DM and SCLE cannot be distinguished from ACLE by histology, and, also, that skin biopsy findings are sometimes nonspecific. 
・蝶形紅斑は一過性であること、生検による瘢痕が残ること、SLEの診断を確定する他の方法があることから、通常皮膚生検は行わない。生検を行う場合は、DMとSCLEは組織学的にACLEと区別できないこと、また、皮膚生検所見は時に非特異的であることに注意する必要がある。
・妊娠可能年齢の女性に多いSLEなので、特に顔に瘢痕が残ることは避けないといけません。

Pearl:全身性エリテマトーデス患者では正常な皮膚生検でも、ループスバンドがみられることがある

Comment： increased risk is indicated by the finding of granular deposits of IgG at the dermal-epidermal junction of normal skin (the nonlesional lupus band test).  In more difficult cases, biopsy for immunofluorescence may provide additional supporting diagnos- tic information. Lesions are expected to have granular deposits of immunoglobulins (Ig) at the dermal-epidermal junction. Unless there is concomitant systemic disease, normal skin is expected not to have Ig deposits. 
・正常皮膚の真皮-表皮接合部にIgGの顆粒状沈着がみられれば、SLEのリスクは増加する（non-lesional lupus band test）
・より困難な症例では、免疫蛍光検査を目的とした生検が診断の裏付けとなる。病変は、真皮-表皮接合部に免疫グロブリン（Ig）の顆粒状沈着を認めると予想される。全身疾患を合併していない限り、正常皮膚ではIgの沈着はみられない。
・SLEの分類基準には入っていませんが、皮膚のLupus band、網膜病変（cotton-wool spotなど）は、SLEの診断に時に重要になることがあります。どちらも自覚症状がなくても所見はみられることがポイントです。
・正常皮膚でみられるのが本来のLupus band testということになります（A Clinician’s Pearls & Myths in Rheumatology 2/e）
（Therapeutics and Clinical Risk Management 2011:7; 27–32より引用）

Myth：ループスエリテマトーデス患者は日光対策を徹底している

Reality：Sun protection is critical for lesions that are initiated or exacerbated by sun exposure. Many or most patients underestimate the amount of sunscreen they need to apply, the potential damage of the seemingly minimal exposure one has in the course of day-to-day activi- ties, and the value of protective clothing.  
・日光浴によって発症または増悪する病変に対しては、日焼け防止が重要である。多くの患者は、日焼け止めを塗る必要性、日常生活で浴びるごくわずかな日光による潜在的なダメージ、防護服の価値を過小評価している。
・紫外線であるUVAとUVBはそれぞれSLEの増悪に関与します。そのためどちらも防ぐことができるものが望ましく、UVA対策としてPA（Protection grade of UVA）が高く（+〜++++）、さらにUVB対策としてSPF（sun protection factor）の高い（50以上）日焼け止めが勧められます。

Pearl：新生児ループス患者は小児期以降に自己免疫疾患に罹患するリスクが増える

Comment：Even though the skin disease resolves and most children without extracutaneous involvement remain otherwise healthy, there is a possibility that children who have had NLE are at increased risk for autoimmune disease later in childhood.
・病変は通常、生後数週間の乳児に発現するが、出生時に認められた例もある。この皮膚疾患の自然経過は、病変は数週間から数ヵ月持続し、自然消退する。皮膚病変は治癒し、皮膚外病変のないほとんどの小児は健康であるが、NLEに罹患した小児は、小児期以降に自己免疫疾患に罹患するリスクが高い可能性がある （Arthritis Rheum 2002; 46: 2377-2383）
・抗SS--A抗体陽性の妊婦から出生した新生児の10%が新生児ループスを、1%が先天性心ブロックを発症します（J Am Coll Cardiol. 1998;31:1658-1666）。膠原病科、産科、小児科（循環器）の妊娠中からの協力が必須です。
・・・・・・・・・・コメント
49 人の子供のコホートでは、6 人の患者 (12%) が明確な全身性リウマチおよび/または自己免疫疾患を発症した(ARTHRITIS & RHEUMATISM 2002 Long‐term followup of children with neonatal lupus and their unaffected siblings)

Myth：皮膚筋炎患者は必ず筋症状を有する

Reality：The most recently published classification criteria for myositis recognize the importance of skin disease in diagnosing DM and also include clinically amyopathic (CADM) patients.42 CADM refers to the group of patients with biopsy-proven cutaneous findings of DM that never manifest clinical weakness or elevated muscle enzymes, but may have sub- clinical muscle abnormalities on electromyogram, MRI, or muscle biopsy studies.43 It is estimated that CADM patients comprise 20% of the total DM population. 
・CADMとは、生検で証明されたDMの皮膚所見を有し、臨床的な筋力低下や筋酵素の上昇はみられないが、筋電図、MRI、筋生検検査で不顕性の筋異常がみられる患者群を指す。 43CADM患者はDM患者全体の20％を占めると推定される。
・逆に筋症状のある筋炎患者が、CPK採取されずにAST,ALT,LDHの上昇をもって原因不明の肝障害として消化器に紹介されていることも見かけることがあります。

Pearl：筋炎特異抗体は、相互排他的である

Comment：These antibodies tend to be mutually exclusive, are present in at least 80% of DM patients, are generally not found in other rheumatic disorders or healthy controls, and are associated with distinct clinical and laboratory features. 
・近年、DM患者において、いくつかの自己抗体の標的が明らかにされている。 51これらの抗体は、相互に排他的である傾向があり、少なくともDM患者の80%に認められ、一般に他のリウマチ性疾患や健常対照者では認められず、臨床的・検査的特徴と関連している
・筋炎特異抗体は主に抗ARS抗体（抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体etc）、抗MDA-5抗体、抗TIF1-γ抗体、抗Mi-2抗体、抗SRP抗体、抗HMGCR抗体などであり、複数陽性になることは稀です。一方で抗SS-A抗体、抗U1-RNP抗体、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体は筋炎関連抗体とされ、筋炎特異抗体とともに陽性になることがあります。（Nat Rev Rheumatol. 2018;14:290-302）
・TIF-1蛋白、Mi-2蛋白はアミノ酸配列の相同性が高い部位を有しており、抗Mi-2抗体陽性皮膚筋炎患者では、TIF-1γにも交差反応を示し、抗TIF-1γ抗体が低値陽性になることが知られています（J Dermatol Sci . 2016;84:272-281.）

Pearl：皮膚潰瘍と間質性肺疾患の合併をみたら抗MDA5抗体を提出する

Comment：Cutaneous ulcers can be associated with interstitial lung disease, mostly due to their association with anti- MDA5 antibodies. However, this finding is not specific, although the presence of ulcers within the anti-MDA5 group increases the risk for ILD.Palmar papules (inverse Gottron’s papules), especially those that are tender and/or ulcerate, have a strong asso- ciation with anti-MDA5 antibodies and therefore ILD. 
・皮膚潰瘍は、主に抗MDA5抗体との関連から、間質性肺疾患と関連することがある。しかし、この所見は特異的なものではなく、抗MDA5抗体群に潰瘍が存在するとILDのリスクが増加する。掌蹠丘疹（逆Gottron丘疹）、特に圧痛および/または潰瘍を伴うものは、抗MDA5抗体およびILDと強い関連がある
・治療反応の悪い肺炎の患者さんの手をみたら、血豆様の逆Gottron丘疹をみつけて、急いで抗MDA-5抗体を提出して同日からRP-ILDとしての治療を開始した症例がいました（後日抗MDA-5抗体陽性が判明）。

Pearl：皮膚壊死を伴う皮膚筋炎では、悪性腫瘍の合併を疑う

Comment：Cutaneous necrosis has been commonly associated with internal malignancy, as has rapid onset or fulminant skin disease, in addition to the traditional risk factors of increased age, male sex, and severe dysphagia.Interestingly, mechanic’s hands (along with Jo1 antibodies, Raynaud’s, arthritis, and ILD) are protective for malignancy 
・皮膚壊死は、従来の危険因子である年齢上昇、男性性、重度の嚥下障害に加えて、急激な発症や劇症型皮膚疾患と同様に、内部悪性腫瘍とよく関連している（PLoS One 2014; 9: pp. e94128.）。 興味深いことに、メカニックハンドは（Jo1抗体、レイノー、関節炎、ILDとともに）悪性腫瘍の予防因子である。
・抗TIF-1γ抗体、抗NXP2抗体は、悪性腫瘍リスクが非常に高いため、徹底した悪性腫瘍スクリーニングが必要です。皮膚筋炎発症の1〜3年が悪性腫瘍リスクが非常に高いことが知られています（Am J Clin Dermatol. 2015;16: 89-98）

Myth：全身性硬化症患者はかならず皮膚硬化を来たす

Reality：The cutaneous induration with systemic sclerosis, especially limited cutaneous systemic sclerosis(lcSSc), can be very subtle, and other cutaneous features(nailfold capillary changes, digital pitted scars, matted telangiectasias) as well as other clinical and laboratory features may be required for diagnosis.  
・全身性硬化症、特に限局性皮膚全身性硬化症（lcSSc）に伴う皮膚硬結は非常に微細であることがあり、診断には他の皮膚所見（爪囲毛細変化、趾孔性瘢痕、正方形の毛細血管拡張症）だけでなく、他の臨床所見や検査所見が必要となることがある。
・SScにおける皮膚線維化の程度は非常に微妙であることが多いという認識のもと、疾患の3つの主要な側面（血管障害、線維化、自己抗体）を含む新しい分類基準が2013年に発表され、他の方法では認識されなかったlcSSc患者を分類するように設計された
・皮膚硬化がなく、強皮症に特有の臓器障害と、自己抗体が陽性になるsystemic sclerosis sine sclerodermaというサブグループもあります。強皮症全体の2〜8％前後を占めると報告されています（Rheumatology (Oxford). 2013;52:1520-4、Arthritis Res Ther. 2021; 23:295.）。

Pearl：毛細血管拡張症が目立つ強皮症は、肺動脈性肺高血圧症のリスクが高い

Comment：Matted (square) telangiectasias can often be seen on the palms, chest, face, lips, and tongue, and high numbers can indicate increased risk for pulmonary arterial hypertension. 
・手掌、胸部、顔面、口唇および舌にマット状（正方形）の毛細血管拡張症がしばしばみられ、その数が多い場合は肺動脈性肺高血圧症のリスクが高いことを示す。
・強皮症患者では年1回は心エコー、呼吸機能検査（DLCOを含む）を症状がなくても行うことが、肺動脈性肺高血圧症の早期診断のために重要です（Arthritis Rheum. 2013;65:3194-201. ）。
・海外では肺動脈性肺高血圧症の基準がmPAP≧25mmHgからmPAP>20mmHgに変更となり、従来のPAWP≦15mmHgに加え、PVR>2 Wood unitsも入っています。（Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731）

Myth：皮膚血管炎の紫斑は、触知可能である

Reality：The lesions are typically described as palpable, but in practice the majority of the lesions are nonpalpable. 
・皮膚小血管炎に特徴的な病変は、身体の依存部位における触知可能な紫斑である。病変の大部分は触知できないのが普通である。
・実臨床では、普通は生検してもらえないような、触知できないわずかな紫斑でも生検するとしっかり血管炎の所見がとれることがあります。皮膚科の先生に、生検の必要性についてしっかりディスカッションしておくことが大切です。

Pearl：小血管炎は主に2つのグループ、ANCA関連血管炎と免疫複合体血管炎に分類される

Comment：In terms of classification of small vessel vasculitis, these include two main groups: ANCA-associated vasculitis (AAV) and immune complex vasculitis (SVV) 
・小血管炎の分類では、主に2つのグループがある：ANCA関連血管炎（AAV）と免疫複合体血管炎（SVV）である
・ANCA関連血管炎は抗体・免疫複合体沈着を認めない”pauci-immune”型です。
・免疫複合体性血管炎のなかでは、過敏性血管炎（hypersensitivity vasculitis = cutaneous leukocytoclastic angiitis）、IgA血管炎、クリオブリン血症の3つが圧倒的に多く、稀なものとして、蕁麻疹様血管炎、リウマトイド血管炎、SLEやシェーグレン症候群に伴う二次性血管炎、IgG4関連疾患、持続隆起性紅斑（Erythema elevatum diutinum）などがあります。
・すべての免疫複合体性小血管炎は皮膚の血管炎症状が必発という共通の病態をもちます。

Pearl：結節性血管炎（Bazinの硬結性紅斑）は結核と関連している

Comment：Nodular vasculitis (erythema induratum of Bazin), another SOV of the skin, is a lobular panniculitis with vasculitis in the subcutaneous fat. It is associated with tuberculosis in many cases, and it involves both small- and medium-sized vessels 
・結節性血管炎（Bazinの硬結性紅斑）も皮膚のSOVのひとつで、皮下脂肪に血管炎を伴う小葉性水疱性血管炎である。多くの症例で結核と関連しており、小血管と中血管の両方が侵される。
・下腿に左右対称性に出現するため、結節性紅斑との鑑別が必要となります。

Myth：サルコイドーシスの皮膚病変は、疾患活動性と相関する

Reality：The skin lesions of sarcoidosis generally have no prognostic significance or correlation with disease activity. Skin involvement has no effect on the course of the disease, and the number of skin lesions does not correlate with systemic disease.  
・サルコイドーシスの皮膚病変は一般に予後的意義や疾患活動性との相関はない。皮膚病変は疾患の経過に影響を及ぼさず、皮膚病変の数は全身疾患と相関しない。皮膚斑はより持続する傾向があり、慢性型によくみられる
・関節炎（特に足関節炎）、結節性紅斑、両側肺門部リンパ節腫脹を特徴とするLofgren(ロフレン)症候群は、急性サルコイド関節炎の代表です（Ann Rheum Dis 2002;61:499–504 ）。このタイプは例外的に、病理組織なしで診断可能です。

Pearl：ベーチェット病の口内炎は痛い

Comment：Oral ulcers are painful and occur on the gingiva, tongue, and buccal and labial mucosa. Genital ulcers, usually larger and deeper than oral ulcers, are typically on the scrotum and penis in men and the vulva in women.  
・口腔潰瘍は痛みを伴い、歯肉、舌、頬粘膜および口唇粘膜に生じる。性器潰瘍は、通常、口腔潰瘍よりも大きく、深く、男性では陰嚢および陰茎に、女性では外陰部に発生する。
・口腔内潰瘍は 70-80%が初発症状としてでてきます。稀に、咽頭、軟口蓋・硬口蓋、喉頭、扁桃、食道にも出現することがあります。他の症状に遅れて口内炎が出現することもあるし、数%は口内炎がないベーチェット病もいると報告されています。
・特徴としては、口腔内潰瘍は、有痛性で楕円形の浅い潰瘍で、いわゆる普通の口内炎です。1-3週間で瘢痕をのこさず自然に改善しますが、1cmを超えるものは瘢痕化することもあります。
・再発性の口内炎、口腔内潰瘍の特異性は低く、慢性再発性アフタ症（再発性アフタ性口内炎）の有病率は人口の10%に及びます（Nat Rev Rheumatol. 2013;9:79-89.）

Pearl：下腿の丹毒様紅斑は家族性地中海熱でみられる

Comment：Erysipelas-like erythema (ELE) is the pathognomonic skin manifestation. This is characterized by tender erythematous and well-demarcated plaques, usually located on the lower legs.They may be triggered by physical effort and subside spontaneously within 48 to 72 hours of bed rest.
・丹毒様紅斑（ELE）は、典型的な皮膚症状である。これは、通常下腿に生じる、境界明瞭な紅斑を特徴とする。 肉体的努力によって誘発されることがあり、安静にしていれば48～72時間以内に自然消退する。
・典型的には10-35cm2の大きさとされており、2~3日で自然消退するということと合わせて、FMFに非常に特徴的だと思います。

Pearl：中高年の女性の皮膚丘疹結節病変を伴う関節破壊を伴う関節炎では多中心性細網組織球症（MRH）を考える

Comment：Multicentric reticulohistiocytosis (MRH) is a rare condition of unknown etiology that most frequently occurs in Caucasian women in their fifth and sixth decades. There is destructive sym- metric arthritis, with arthritis mutilans developing in approximately 45% of cases, associated with cutaneous papulonodular lesions.  
・多中心性網状赤血球症（MRH）は、5〜60歳代の白人女性に好発する、原因不明のまれな疾患である。皮膚丘疹結節性病変を伴う破壊的対称性関節炎がみられ、約45％の症例で関節変位性関節炎が発現する。
・DIP関節をおかす疾患として、手指OA、乾癬性関節炎、そしてこのMRHが有名です。が、非常に稀で、世界でも300例ほどの報告のようです（Rheumatology 2020;59:1898–1905）