心不全　2022.12

Zion

Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Heart Failure Syndromes.
Ann Emerg Med. 2022 Oct;80(4):e31-e59.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36153055/ （無料で読めます）

米国救急医学会ACEP急性心不全クリニカル・ポリシーが発表されました。 2007年以来、15年ぶりです。

4つ

1. 肺エコー は、病歴・身体検査と合わせて急性心不全を診断するのに有用。 (推奨レベル B 、クラス II 研究1つ、クラスIII研究8つ)


　肺エコーを使うと、診断精度が高まり、診断・治療までの時間が短くなる。

　

肺エコーは胸部単純X線やBNPよりも急性心不全の診断に正確。
　Bラインを探そう。

2. 利尿薬が必要そうならば、早期投与を検討してもよい。
　早期投与は、入院期間と院内死亡率の減少につながる可能性がある。
（ただし、クラス III 研究1つだけしかなく、容量負荷がなかった場合に有害になる危険性があるので、早期に投与すべきとまでは言えない。）
　(推奨レベル C、クラス III 研究1つ)

　利尿薬投与が遅れると、入院中の死亡率 (OR 1.01) と入院期間 (1.4 時間) がごくわずかに悪化する可能性がある。

3. 血圧が上昇している急性心不全に、高用量ニトログリセリンは安全かつ有効な治療法として考慮する。 (レベル C、クラス III 研究1つ)

　気管挿管・BPAPが必要になる割合が減り、ICU入室も減らせる。

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ニトログリセリン（50 mg/100 mL 0.05％製剤）
　冠動脈拡張および末梢血管拡張作用（特に静脈系）があり，抗血小板作用があります。また少量投与で静脈を開き（＜40μg/分），大量投与で動脈を開きます（＞200μg/分）。

使いかた　精密持続点滴1－3 mL/時でスタート（8－25μg/分）。効果が現れるまで5分ごとに0.5－1 mL/時ずつ投与速度アップ
使用する場面　前負荷異常のうっ血性心不全，不安定狭心症など急性冠症候群。
副作用　脳血流↑のため，頭蓋内圧亢進では使いにくく，また肺血流↑のため，ARDSでは呼吸状態が悪化する可能性があります。特に血管内ボリュームが少ない場合は，前負荷軽減により血圧低下が著明に生じることがあります。また使用開始12－48時間程度で耐性ができ効果が減弱するため，短時間の使用となります。
効果
・静脈を開く⇒前負荷↓，大量投与で動脈を開く⇒後負荷↓
・冠動脈を開く⇒心収縮力↑
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硝酸イソソルビド（ISDN）

  • □ 血圧に余裕がないなら、硝酸イソソルビド。動脈を一気に開かないので、血行動態の破綻のリスクが低い。

  • □ 硝酸イソソルビドの作用の発現・消退はニトログリセリンよりも遅い。血圧降下作用もマイルドだが、cGMPを介する血管拡張作用は同じ。

  • □ 硝酸イソソルビド静注は、アンプル（10 mL）、点滴静注バッグ（10 mLと200 mL）、注シリンジ（10 mL）、持続注シリンジ（50 mL）の4種類。すべて0.05％（0.5 mg/mL）。ジェネリックには0.1％のものもある。
    ● アンプル：心カテ時のスパズムの解消にはアンプルが使われる。
    ● 持続静注25 mgシリンジ：ICU や周術期、および循環器内科における急性心不全・不安定狭心症に使用される。
    ● 点滴静注50 mgバッグ、100 mgバッグ：急性心不全・不安定狭心症に使われる。

  • □ 血圧正常か、やや低め（例えば、収縮期血圧100～120 mmHg）のとき
    硝酸イソソルビド原液（0.05％）を6 mL/hr で開始

  • □ 添付文書には2～5 mg（4～10 mL）/hrとある。

  • □ ニトログリセリンか硝酸イソソルビドかをベースラインの血圧に応じて使い分けても結果は左右されないかもしれないが、細かい配慮をしているようには見える。慎重に観察できるのなら、「絶対この量で始める」というルールはない。

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4. 急性心不全で受診した患者を、安全に帰宅させられるかどうか、リスク層別化ツールだけに依存してはならない。
　帰宅させると危険な患者を拾い上げるには、オタワ心不全リスクスコアが役立つ。
　(推奨レベル B、クラスII研究1つ、クラス III 研究1つ)

　オタワ心不全リスクスコアは、30 日間の死亡率、 14 日間の重大な有害事象と臨床的判断の感度を高める (95.8% 対 70%)。

オタワ心不全スコアって何・・・・初めて知ったんだけど。調べてみたけど2017年なのに聞いたことない・・・何これ
　

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