命の会の事前指示書案

下記は、日本尊厳死協会の「私の希望表明書」を見本として作成したものです。
この他、尊厳死宣言公正証書を参考にしたもの等、複数の見本を用意したいと考えています。

日本国内における、このような事前指示書は、いずれも法的効力のあるものではないので、いざという時にご自身の意思が伝わるように準備をしておく必要があります。

また、積極的安楽死は法的に認められていませんので、延命治療拒否や、緩和医療優先の指示に限られます。

みなさんの人生がより良いものになる為に、当会で対応できる事があれば、是非、申し出て下さい。
出来る限りの対応をして参ります。

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私は、命を大切にする安楽死の会の活動に賛同し、以下の欄に記入することにより、終末期医療に対する意思を表示します。（複数に印をつけても構いません）

１．私が大切にしたいこと
□　自宅で最後を迎えたい。
□　食事が自力でできること
□　排泄が自力でできること
□　大切な人との時間を十分に持つこと
□　弱った姿を他人に見せたくない
□　補足（　　　　　　　　　　　　）

２．医師が回復不能と判断した時、私がして欲しくないこと
□　経鼻チューブ栄養
□　人工呼吸器
□　胃ろう
□　気管切開
□　抗生物質
□　抗がん剤
□　昇圧剤や強心剤
□　輸血
□　補足（　　　　　　　　　　　　）

署名年月日　　　
本人署名（自筆）