リハビリ実習のポイント

こんにちはリハビリの教育YouTuberのすなリハです( ^ω^ )

今回のnoteでは僕が今までやく６年間勉強してきて学生・新人向けにまとめた内容を全て明かすことにしました！

まず、僕がこのnoteをかいた経緯について聞いてください

最近、リハビリ業界では有料noteが流行っており、僕自身も有名セラピストのnoteをたくさん読んできました。しかし、リハビリの実習で実用的に知識と知識を結びつけて実習や臨床の手助けとなる「これだ！」と思えるようなnoteにはなかなか出会えませんでした。

また、noteによってはしかし、出会えた情報は「めちゃくちゃ詳細で新人や学生には到底使いこなせない内容じゃん、、」「教科書で書いてある知識をまとめただけの内容じゃない？」というものもありました…

さて、紹介が遅れましたが、僕はすなリハチャンネルというリハビリの教育ジャンルでYouTubeチャンネルを運営しています。

現在のチャンネル登録者は約6000人です
リハビリの学生・新人向けのチャンネルでは業界３本指に入る規模になりました。

視聴者の割合は
10代：３７％
20代：３５％
30代：１３％
40代：９％
その他：４％

僕のチャンネルの視聴者の多くはリハビリの学生や臨床に出たばかりの新人セラピストなんです。
それだけ、僕が発信している情報が新人や若手セラピストの問題を解決している証拠だと思います。

今では偉そうにYouTubeで発信している僕ですが
学生や新人の時代はどうだったのかというと、、、
実習や臨床で苦戦する日々の連続でした

なんで、学校や偉い先生の勉強会でなけなしのお金を払って必死に勉強したのに目の前の患者さんの痛みをとることができないんだ？

休みの日は教科書も読んだし、参考書も買った
貯金も崩しながら勉強会にもたくさん通いました
目の前の患者さんをなんとかしたい一心で、気づけば食費も削っていたので体重も４kg痩せていました。

しかし、実習や臨床で苦戦する原因はシンプルでした。
努力が足りないとかのお話ではなく、僕の考え方に誤りがあったのです。

僕は臨床実習や臨床初期にこんなことを思っていました。

「学校の資料や有名な参考書、偉い先生の勉強会に行って勉強すれば患者さんは良くなって実習や臨床は楽しくなるはずだ！」

今ならわかるのですが、この考え方こそが諸悪の根源でした。

「学校や有名な先生から習った知識でOK」なんて安易に考えていたら
ほぼ間違いなく患者さんに貢献できないし実習、臨床が楽しくなることはないんです。

僕は元々食物アレルギーで小さな頃に入院してました
今は医療従事者として患者さんにリハビリする立場ですが
実は、リハビリや治療を受ける患者さんだったんです

だから、目の前で困っている患者さんを見捨てることなんてできませんでした。過去の自分を見捨ててしまうようで、、、

もともと、負けず嫌い&分析体質だったこともあって、実習で困るポイント・臨床で新人がつまずくポイント、休日は大きな書店で立ち読み（お金がないから）など「自分の時間を全て使い」自分を追い込んで行きました。

そんな努力があったからか、気がつけば学生・新人向けYouTubeチャンネルは登録者6000人を超えて、実習の攻略をまとめたこのnoteは販売開始３ヶ月で５０部販売を達成することができました！

僕が結果が出なかった要因と結果を出すための心得

知識の暗記ではなく

知識と知識を結びつける！

おそらく、僕は成果を出すまでに遠回りをした方ですが、この失敗や試行錯誤が悪かったとは思っていません。

なぜなら、僕が今まで結果が出なかったり、実習や臨床で苦戦する要因に気づくことができましたし、「今なら学生・新人の手助けすることができる！」と確信することができたからです。

では、なぜ僕が結果が出ず実習・臨床で苦戦したのか？

理由は以下の通りです。

・闇雲に全ての範囲を勉強していいたから
・知識を結びつけて考えることができていないから

じゃあどうすればいいのか？
学生・新人セラピストが取れる戦略は以下です。

・実習・臨床で苦戦するポイントを選定する
・知識と知識を結びつける考え方の型を学ぶ

僕が、実習や臨床で一番大切だと考え得ているのは、

・一所懸命に勉強するのではなく、勉強するポイントを間違わないこと
・単体の知識を暗記するのではなくて知識と知識を結びつけて考えることの２点。

勉強するポイントを間違うと、どんなに知識を詰め込んでも実際い使う場面が全くないことはよくあります。どんなに単体で知識を覚えたとしても、解剖学と運動学と生理学を組み合わせて考えないと患者さんの病状を理解することはできません

その努力は無駄な努力になります。
学生・新人時代の僕がまさに末したので、、、あなたには、成果が出ないやり方で無駄な時間とストレスをかけて欲しくありません。

また、臨床で必要なのはどれだけ知識を覚えているかではありません。
必要な知識を組み合わせて使いこなせるかです

結局あなたはこのnoteを読むべきなのか？
（オススメする人・しない人）

で、結局、あなたはこのnoteを読むべきかどうか？

「いや…まだ迷っているよ…」って方は、この問いに答えられますか？

「実習・臨床初期で苦戦するポイントと苦戦ポイントに対して必要な知識を言語化してください」

おそらく、ほとんどの学生・新人がなんとなく実習や臨床をやっている状態であるため、この問いに答えられないと思います。

一応、明確にしておくと、
もし、あなたが次のどれか１つでも当てはまれば、このnoteはあなたの役に立つと思われます。

・実習や臨床で何を勉強すればいいのか分からない方
・勉強はしているけど臨床で結果が出せていない方
・なんとか臨床実習を突破したい方

以下の方はこのnoteのターゲットではありません
「自分にはあっていなかった…」と後悔して欲しくないので、あらかじめ絞っておきます。

・リハビリで患者さんに貢献する気がない方
・実習が数年先の学生の方
・リハビリの結果にこだわらない方
・すでに、実習・臨床で課題につまずいてない人（超上級者）

ここまで書けば、だいぶミスマッチも減ったかなと思います。

そして、皆さんの一歩を応援する意味も込めて

返金保証もつけました（購入後２４時間以内）

皆さんのリスクを極力減らすように努力してます

ただ、このnoteが必要かどうかを決まるのはあなた自身です。
なので、このノートの目次を載せておきます。

今回解説していくのは主に５つです

１つ目　痛みの解釈
２つ目　歩行の正常動作
　　　　（正常な関節の運動・筋収縮）
３つ目　静的アライメント　
　　　　（正常との比較)
　　　　(臨床で考えられる可能性の列挙）
４つ目　環境面を把握して目標を決める考え方
５つ目　指導者・病院との付き合い方
おまけ、問診について

本資料の注意事項

・これが全てではない
・あくまでも参考の一つとしてください
・この考え方を患者さんに当てはめるのではなく、患者さんベースでこの資料を活用してください

この資料を見る前に勉強しておくことのまとめ

これ以前に
・MMT、ROM、ICF、BBS、TUG
・水銀での血圧測定
・自分で作成する評価用紙
・レポートの構成（記載する順序）
・レジュメの構成　（レポートとの違い）
　などは事前に学習しておきましょう

ではここから実習、臨床で困る部分、対策について記載していきたいと思います。

痛みの解釈について

抑えておく知識は下の３つです
　・ポリモーダル受容器
　・ポリモーダル受容器が存在する組織の把握
　・炎症初見　CRPでの定量評価、
　　ブラジキニン・ヒスタミンの知識

痛みの流れは
１、受容器が痛みの情報を拾う
２、脊髄視床路を通過する
３、体性感覚野に情報が到達して
　　痛みを感じる

すごくざっくり考えると
この３ステップになるんです。
意外と簡単に見えますよね。

そして、僕たちリハビリが関与できるのは
１の受容器への介入しかないんです。

脊髄視床路や体性感覚野への介入は
リハビリ職では絶対無理ですよね。

なので介入の知識としては
ポリモーダル受容器が存在する組織を
把握していることが大切なんです。

ポリモーダル受容器が存在する組織とは

結論から言うと
筋、腱、靭帯、関節包、神経、血管、皮膚、骨などなどです。

これは理学療法ハンドブック第１版を参考にしています。

なので痛みを考える時には

・上記のポリモーダル受容器が
存在するどの組織が痛みを出しているか？

と考えることになります。

炎症初見について
炎症初見は良く痛みの根拠として
利用することがあります。

利用する時のポイントは　
主観的要素と客観的要素を記載することです

主観的要素とは、
炎症の４兆候（５兆候）のことで
腫脹、熱感、疼痛、発赤、機能障害
でしたよね。

客観的要素とはCRP（C反応性淡白）
のことです。

コレは主に血液検査によって分かりますよね。
基準値は0.30mg/dL以下となりますね。

炎症初見をカルテやレポートに利用する場合は主観的要素である４兆候、CRPなどの数値を記載するようにしましょう。

学生、新人の場合は腫脹などの主観的要素の評価でも周計を測定して数字で判断する癖をつけましょう。

なんで先ほどから数字のことを
しつこく言ってんの？って感じますよね

それは新人、学生の主観的要素は根拠としてあまりにも薄いと感じる指導者や現場のスタッフが多いからです。

なので、新人の場合は誰に対しても平等な数字や文献など根拠を用意する必要が高くなってくるんです。

例で解説

今回は肩関節の痛みを
軸に考えていきましょう。

僕が新人時代に遭遇したケースは
肩関節屈曲・外転時に三角筋中部繊維の
運動時通が見られる症例です

この症例はQLSの部分、腋窩神経の絞扼性障害によって三角筋中部繊維に痛みが生じているパターンでした。

正直、学校ではこんな臨床的なことやってくれませんよね、、、

ではここで軽く四辺形間隙症候群について復習しましょうか

四辺形間隙症候群
肩後方には、小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭で構成される３つのスペースがあります。
そのスペースを腋窩神経が通過します。

コレらのQLS を構成する筋の固さによって肩関節運動時に腋窩神経が挟まれることによって痛みが生じるんです。

例文としては
触診の結果、本症例では小円筋、上腕三頭筋の過緊張が認められる。
肩関節屈曲に伴い腋窩神経が絞扼されることによって腋窩神経に存在するポリモーダル受容器が反応することによって運動時痛が生じると考える

みたいな内容の文章になると思います。

このようにどの組織のポリモーダル受容器が要因か？を考えることが大切です。

脳画像評価について

脳画像所見で事前に勉強しておくことは下の二つです。

　・皮質脊髄路（上肢、下肢）の通過する場所
　・外側脊髄視床路、交索内側毛帯路、
　　皮質網様体経路

なぜ、勉強する必要があるのかと言うと
臨床実習では症例のケースとして担当する可能性が高いからです。

実習生にいきなり難病のケースを担当させる指導者は稀なんです

なぜかと言うと
実習生がレポートを作ることができない可能性が高くなるからです。

なので症例になる可能性が高い患者さんは

性格的に難がなく、評価もゆっくりさせてくれることが多いんです。

そして、実習生が担当する可能性が高い中枢疾患なんですが

視床出血と被殻出血で
全体の過半数を占めています。

そして、視床と被殻の近くには
随意運動を司る皮質脊髄路が通過するんです。

なので、皮質脊髄路を事前に勉強しておく必要が高いんです。
患者さんの主訴も
『元どおりに歩けるようになりたい』
家族の希望も
『一人でトイレに行って欲しい』

みたいに随意運動の回復、歩行に対しての主訴、HOPEが多いので事前学習が大切なんです。

画像の説明

今回は画像所見で皮質脊髄路が通過するポイントをざっくり解説していきます。

脳画像所見でも主に学生・新人が担当しやすい障害に絞った部分での解説になります。

詳細な場所が知りたい場合は
各自、第一次情報を調べてください。
僕の資料はあくまでも参考の一つにしてくださいね

まず、片麻痺の症状が出現する部位の画像です

側脳室レベル

ここのポイントは
側脳室の横側に脳卒中がある場合は
上肢に重い運動麻痺が出現する

側脳室の外下方に脳卒中がある場合は
下肢に重い運動麻痺が出現する

主にこれになりますね。

予後予測のポイントは

・側脳室の横が直接損傷を受けている
→上肢の運動麻痺の予後は不良な傾向

・側脳室の外下方が直接損傷を受けている
→下肢の運動麻痺の予後は不良な傾向

脳浮腫などによって
皮質脊髄路が圧迫されている場合は
内科的治療に伴って運動麻痺の回復が考えられることになります。

もっと詳細な予後予測では
どの血管が梗塞したのか？
などの細かい評価が非強なんですが
今回は入門編なので割愛します

基底核レベル

この場合は内包後脚を
皮質脊髄路が通過することになります。
なので、内包後脚を評価することになります。