指導・監査への備え
こんにちは。ホワイトボックス（株）コンサルティング部の阿部です。
前回のnoteでは、医療機関が保険請求するにはルールに則って行うことの必要性を書きました（https://note.com/19720622/n/n6e8a9c2397e7）。今回はこの続きとして、保険請求する際に抑えておきたいポイントについて、過去に作成した資料なども掲載しながら書いてみたいと思います。
※この記事は医療事務の方や医療機関の管理職の方向けです
▽保険請求で抑えておきたいポイント２つ
医療機関は一部の美容系診療所などを除いて、多くの医療機関が保険診療を行っています。保険診療は定められたルールに則り診療を行い、また請求することが求められていますが、ときどき、「その内容で大丈夫??」という事例に出くわすことも少なくありません。
保険診療に定められたルールで重要なことの一つは、カルテに書いてあることしか請求できない、ということです。一つひとつの診療行為にはすべて保険点数が定められており、また指導した内容などによって、指導料や管理料というものを請求することができますが、そのためにはカルテにどういう指導をおこなったかについて記されていることが求められます。「カルテに書いていない＝やっていない」という図式になってしまいますので、注意が必要です。
もう一つ重要なことは、医療機関の規模や届け出内容によって従来の点数に加算して請求できるものがあるのですが、こうした加算項目にもルールが決められています。例えば必要な委員会を行うことや、必要な研修等を修了している職員を配置することが条件になっていたりするものがあり、これらを「施設基準」と呼んでいますが、委員会が開催されていなかったり、当初配置した職員が退職してしまったために要件を満たさなくなってしまっているといったことがないように注意しなければなりません。
▽調査と指導に対して抑えておきたいポイント
医療機関には、「定期的に保健所による立入検査」や厚生労働省の下部組織である各地方におかれている地方厚生局などから「適時調査」とよばれる調査が入ります。
前者が医療法に定められた人員や設備の配置が正しく行われているかを対象に調査・指導するのに対し、後者は保険請求が正しく行われているかを調査・指導するという点に違いがあるのですが、私が編集と担当しているメルマガで、以前後者に該当する「適時調査」における留意点をまとめたことがあります。
前回のnoteにあげた資料が第１弾で、全部で８編あるのですが、せっかくなので以下にアップしておきたいと思います。
▽おわりに
今回取り上げた内容は一定の職域に限定された内容であり、広く興味を引くものではありません。医療事務を仕事にしている人や医療機関の管理職以外の人にとっては、マニアックすぎる内容となってしまっています。
ただ、医療にしろ介護にしろ、また調剤や歯科といった保険請求に掛かるものについては、ルールを遵守した請求を行うことが重要であり、ルールを知らないことで損をしてしまうことが往々にしてあることも事実です。
今回の内容は実際に公表されている指導内容を取り上げたネガティブリストになっていますが、ルールをよく知ることで、請求の漏れをなくすことも可能になります。正しいルールを知ることで、仕事への自信にもつながるものと理解しています。
▽お知らせ
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