2024年度気管支鏡専門医試験　勉強メモ

個人的な勉強資料です。
間違っている可能性はあるので、ご注意ください。
また解剖や気管支鏡での所見についてはテキストを参照してください。

⚫︎肺内気管支壁の層構造
・上皮層
・上皮下層：上皮下血管、縦走襞
・壁内層（筋層：輪状襞、筋外層：気管支腺、軟骨層：軟骨輪）　
・壁外層（軟骨周囲層、気管支外組織）
⚫︎軟骨や気管支腺は第7分岐まで、第8以降（小葉気管支）は消失
23回程度分岐する、終末細気管支は15次分岐
気管は第4-5胸椎の高さで左右に分岐、気管の長さは12cm、直径は12-20mm、気管軟骨は約20個
気管チューブサイズ(内径ID) 女性7mm、男性8mm チューブ位置は太さ×3cmまで
⚫︎過剰気管支
副心臓支：中間幹の内側から縦隔に分岐
B＊（B6とB10の間の気管支）は生理的な範疇
⚫︎転位気管支
右肺上葉関連が70%と最多（気管気管支）、次いで左B1+2、右B6a
●赤色点
腫瘍や病変内を進展する血管
扁平上皮癌、扁平上皮化生、乳頭腫でみられる
⚫︎縦走襞の不明瞭化・消失
上皮や上皮直下に病変が及んでいる
扁平上皮癌や気管支結核
●縦走襞・輪状襞の強調・明瞭化
萎縮性気管支炎
●縦走襞の肥厚・圧縮強調
腫瘍(小細胞癌、腺癌など上皮下で進展する)
●Bridging folds
壁外・壁内層からの圧排
●輪状壁の消失・不明瞭化
滑筋層より浅層に病変がおよんでいる、縦走襞問題なければ病変は上皮下層のみ
●気管支鏡の消毒液
グルタラール：安価　刺激臭強く換気必要　芽胞には30分以上必要
フタラール：短時間可能　すすぎが行いにくい
過酢酸：短時間可能　材質劣化あり
上記3つは細菌、芽胞、真菌、ウイルスすべて有効
エタノールは芽胞×
●コロナ禍の気管支鏡検査
対面式のジャクソンスプレーを用いた局所麻酔は行わない、8% キシロカインスプレーを用いて口腔咽頭麻酔を行う、鎮静剤の全身投与を行う、ある程度の鎮静が得られた時点で気管支鏡を挿入し、声帯が見えた位置で1%キシロカインをゆっくり注入・散布する
●EBUS-TBNAでみえる血管
●気管支腔と血管気管支腔と血管
●食道傍リンパ節(8番)や肺靱帯リンパ節(9番)は経食道アプローチしか無理、#5,#6はどちらも無理
●自家蛍光気管支鏡AFB
青色波長の励起光を正常部位に当てると緑色波長の自家蛍光が発生
癌病巣ではこの波長域の自家蛍光強度が低下、マゼンダ色に
出血や炎症、浮腫では減弱、色は違う
扁平上皮化生と扁平上皮癌との鑑別は困難
●硬性鏡の挿入
左手で開口、直角に口腔内に挿入し、水平に→舌を押し上げなから進め喉頭蓋を超える→声門で90度回転→声門超えたら90度戻す→麻酔器を換気ポートに接続→硬性鏡を下部気管に進める
●硬性鏡の適応
●リドカイン
肝代謝、1%を使用、極量は7mg/kg
リドカイン中毒：初期症状は不安・興奮・多弁→頻脈・頻呼吸→痙攣・振戦→意識消失・CPA
●抗血栓薬の休止期間
●ヘパリン置換：200U/kg/24hr、APTT 2倍、処置4-6時間前に中止
●BF前4時間絶食、2時間絶飲食
●ミダゾラム 1mg/ml 初回70歳以下は5mgまで、70歳以上は2mgまでオピオイド使用する場合はオピオイド先行（喘息禁忌）
●気管支鏡検査後の処置
1-2時間後にレントゲン（ルーチンでは推奨されていないが日本では撮像すること多い）
発熱は5-10%で起こる
BALでは平均8時間後に13%の頻度
抗菌薬は不要、EBUS-TBNAでは個別に配慮
●BAL
37℃加温生理食塩水
回収率30%を下回ると細胞分画の信頼性低い
●クライオ生検
プローブは外径が1.9mmと2.4mmのものがある
ジュールトムソン効果
3秒で-40〜-50℃
IPにおいて通常のTBLBより診断率高い
●ミダゾラムに影響与える薬剤
CYP3A4により代謝される→これらを阻害する抗真菌薬、抗ウイルス薬、Ca拮抗薬、マクロライド系抗菌薬などは鎮静が遷延する可能性あり
●EBUSのエコー
20MHz
肺外気管支軟骨部・肺内気管支は5層構造
肺外気管支膜様部は3層構造
第4層（低エコー）が軟骨
転移リンパ節エコーの特徴：>10mm、円形、明瞭、不均一、低エコー、内部血流が豊富、気管支動脈からの血管流入
●EBUS-TBNAの針の太さ
25G,22G,21G,19G
●EBUS-GS 生検は5-6回でピークに近づく、検出感度73%
●内視鏡的早期肺癌の診断基準
⚫︎BF生検の出血対策
エピネフリン0.1%を100倍希釈　3ml散布
●処置の出血率
直視下生検 0.89%
TBLB 0.44% 気胸0.87%
TBB 0.63%
針吸引生検TBNA 0.28%　鉗子生検より出血少ない
ブラシ 0.25%
●手術
気管・気管支形成術　吻合部の血流回復は2週間以上、治癒には7週以上
術後退院まで1週間ごとに気管支鏡検査行う
輪状軟骨腹側は部分切除可能、背側片側のみは反回神経麻痺きたすが切除端々吻合可能
●肺癌と免疫染色
TTF-1、NapsinA、CK7：腺癌
肺腺癌ではCK7(+)、CK20(-)↔︎大腸癌ではCK7(-)、CK20(+)
P40、p63、CK5/6：扁平上皮癌
CD56、chromogranin、synaptophysin：神経内分泌腫瘍
PAX8：甲状腺癌、子宮体癌、卵巣癌
●神経内分泌腫瘍NET
高悪性度：神経内分泌癌（小細胞癌、大細胞神経内分泌癌LCNEC）
中悪性度：異型カルチノイド
低悪性度：定型カルチノイド
●ホルマリンの固定
10%中性緩衝ホルマリン液
固定時間6-48時間
●細胞診　95%エタノール、Papanicolaou染色　乾燥×
迅速細胞診ではDiff-Quik染色で乾燥固定行う
●抗酸菌塗沫検査
乾燥×、冷蔵保存
●CD4/8
上昇:サルコイドーシス、ベリリウム肺、農夫肺、鳥関連、慢性過敏性肺炎、MTX肺炎
低下:夏型過敏性肺炎、cellularNSIP、Langerhans細胞組織球症、珪肺
●BALF
マクロファージ優位:IPF
リンパ球上昇: cellularNSIP、COP、急性過敏性肺炎、サルコイドーシス
好中球上昇：GPA、AIP
●TBLB
4-6個が推奨
●腔内性狭窄：平滑筋腫や過誤腫など、通常ステントの適応とはならない（切除が基本）
混合性狭窄：気管腺様嚢胞癌
瘢痕性狭窄：気管支結核、損傷
●結節 2mm以上（2mm以下は平坦性変化）
ポリープは有茎性
●喉頭腫瘍
悪性＞良性
前癌病変は喉頭白板症
良性では乳頭腫一番多い、カリフラワー様
喉頭がん：頻度は声門癌(嗄声で早期診断)＞声門上癌＞声門下癌
●気管腫瘍
◼︎良性
○乳頭腫
最も多い、HPV関与、幼児・若年と中年以降、3型に分類、赤色点しばしば
○脂肪腫
有茎性腫瘤
○顆粒細胞腫
稀な間葉系腫瘤、PAS染色陽性、S-100蛋白抗体陽性(Schwann細胞由来)
○軟骨腫
硬く生検困難
◼︎悪性
多いのは扁平上皮癌と腺様嚢胞癌、ほか粘表皮癌とカルチノイド
○扁平上皮癌
赤色点、血管新生
○腺様嚢胞癌
唾液腺型腫瘍に分類、性差なし、40-50歳代、喫煙との関連明らかではない
発育は緩徐だが浸潤性著しい、ポリープ状・広基性の結節状腫瘤として観察
○粘表皮癌
唾液腺型腫瘍、性差なし、若年発症多い、一般には低悪性度だが高悪性度も存在、上皮下主体の腫瘍として観察、上皮は維持される、黄色〜黄白色で硬いポリープ状
○カルチノイド
核分裂像の数により定型と異型に分類
低〜中悪性度
上皮下血管の増生を伴う平滑・光沢のある黄赤色の結節・ポリープ状
●気管支の良性腫瘍
○過誤腫
気管気管支の良性腫瘍で7割と最多、60歳代、喫煙や炎症との関連示唆
白色〜黄色調
○脂肪腫
50-60代男性、喫煙と肥満がリスク
○平滑筋腫
30-40代、性差なし
○気管支線維上皮性ポリープ
稀、硬く光沢ありカリフラワー状
●肺の悪性腫瘤
腺癌：尖形狭窄、縦走襞の圧縮強調　　×強調（萎縮性気管支炎）
扁平上皮癌：赤色点、縦走壁の消失・不明瞭化
小細胞癌：寒天状壊死物質、縦走襞の圧縮強調
平滑筋肉腫：子宮や消化管からの転移が多い、原発性肺肉腫の中では最も多い、肺野型＞気管支型
●転移性腫瘍
乳癌＞腎癌＞大腸癌
●気管・気管支結核
女性、若年、塗抹陽性例が多い、咳嗽が強く時に治療抵抗性あり
気管支鏡所見：田村分類（Ⅰ～Ⅳ）と荒井分類（Ⅰ～Ⅴ+LN）
●NTM
2回喀痰培養陽性or気管支洗浄液で培養1回陽性or生検では抗酸菌症に合致する組織学的所見と同時に組織または気管支洗浄液または喀痰での1回以上の培養陽性
気管支鏡での診断率は50%
●肺真菌症
Β-DG上がらない：クリプトコッカス、ムーコル
クリプトコッカス：抗原が感度・特異度高い、小さい場合には偽陰性も、鏡検で莢膜を持つ円形酵母
ムーコル：分節を持たない菌糸、CTではリング状に造影される腫瘤、銀染色
PCP：卵円形の囊子集塊
グロコット染色のほかギムザ染色やDiff-Quick染色も有用
BALFのPCRは感度高いが保険収載はなし
CMV肺炎：BALFで核内封入体、シェルバイアル法
●ABPMの検査・診断基準
●過敏性肺炎
急性の病理：細胞性細気管支炎、間質の肉芽腫、間質へのリンパ球を主体としたびまん性慢性炎症細胞浸潤
慢性の病理：さまざま、小葉中心性の線維化、架橋線維化
●IIPs
BALFでリンパ球30％以上であればIPF以外を考える
NSIP cellular CD4/8低下
手術によるIP急性増悪のリスクスコア7項目
IP-AEの既往 5、区域切除以上 4、UIP 4、男性 3、ステロイド投与歴 3、KL-6 ≧1000 2、%VC<80% 1
急性増悪予測発症率　0-10点：10%以下、11-14点 10-25%、15-22点 25%超
●血管炎
EGPA：MPO-ANCA 40-50%で陽性
GPA：欧米ではほとんどPR3-ANCA、日本では半数程度がMPO-ANCA、声門下腔から亜区域支にかけて、発赤腫脹血管怒張出血白苔潰瘍肉芽炎症性ポリープ、BALF好中球上昇・好酸球軽度上昇
MPA：MPO-ANCA陽性、腎病変が頻度最も高い、呼吸器症状は間質性肺炎50%(UIPが多い)、肺胞出血10%
●サルコイドーシス
気管支鏡所見：上皮下血管増生、顆粒状変化、小結節(プラーク)形成
BALはリンパ球増加
胸部X線写真により０-Ⅳ期に病期分類
Ⅰ期：BHLのみ、Ⅱ期：BHL+肺陰影、Ⅲ期：肺陰影のみ、Ⅳ期：肺線維化
●Langerhans細胞組織球症
喫煙歴を有する20-50歳代、10-20%で気胸
CT：上葉優位の結節影と嚢胞性陰影、胸膜直下には乏しい
BALFはCD4/8低下
CD1a陽性細胞5%以上、ランゲリン、S-100免疫染色陽性、BRAF遺伝子変異
小児では悪性腫瘍として肺外病変が主体
●アミロイドーシス
50-60代
Congo-Redでオレンジ色、偏光でapple green、最近は質量分析も
気管・気管支アミロイドーシスはアミロイドL（AL）
全身性はアミロイドA（AA）
血痰・喀血もあり、血管増生・出血しやすいので生検は注意
●塵肺
○珪肺：BALで粉じん粒子を含む肺胞マクロファージ、リンパ球増加、CD4/8低下
○石綿肺：BALF中に石綿小体があっても診断とはならない
○溶接工肺：鉄染色（ベルリン青染色）陽性マクロファージ
○超硬合金肺：多核巨細胞、CD4/8低下、タングステンやコバルト
○ベリリウム肺：サルコイドーシスと類似（非乾酪性肉芽腫、BALでCD4/8上昇、リンパ球上昇）、リンパ球刺激試験有用
●肺胞蛋白症PAP
GM-CSF抗体→肺胞マクロファージが機能しなくなる(×過剰活動)→サーファクタント貯留
肺胞腔内にサーファクタント由来物質で好酸性顆粒状の蛋白様物質が異常貯留
GM-CSF抗体陽性→自己免疫性PAP
BALF：米のとぎ汁様、PAS染色陽性、SP-A陽性、顆粒状の無構造物質の沈着と泡沫状マクロファージ
全肺洗浄＋GM-CSF吸入
●リンパ脈管筋腫症LAM
TSC1,2の変異→mTORタンパクの活性亢進→平滑筋様細胞LAM細胞の増殖
妊娠可能な年齢の女性に好発
結節性硬化症（TSC）-LAMと孤発性LAM
LAM細胞の証明が必要（α-平滑筋アクチン、HMB-45、プロゲステロンレセプター）、TBLBでは診断率60%ほど
VEGF-Dの上昇が診断に非常に有用
閉塞性換気障害＋拡散能低下、気胸、乳び胸水、腎血管筋脂肪腫
治療：mTOR阻害薬ラパリムス(シロリムス)　
●気管支結石症
成分はリン酸Ca　×シュウ酸
結核との関連が多い
リンパ節由来（管外性）が多いとされていたが、日本からの報告では粘液由来の管内性が多くリンパ節由来は少なかった
無症状であれば無治療、摘出は出血に注意
●原発性線毛機能不全症候群
半数で完全内蔵逆位（Kartagener症候群）
男性不妊、慢性感染症、滲出性性中耳炎
線毛運動の欠如・dynein armの欠損
●気管・気管支骨軟骨形成症TO
膜様部を除いた部位に多発石灰化結節
気管（近位から中間）が中心、主気管支より遠位には所見乏しい
1-10mmの小結節隆起、白色から黄色調の散在性・癒合傾向のある結節
大きいものは気道閉塞の原因となりうる
診断に気管支鏡生検必須だが初回診断率は55%
ほとんどは無症状だが慢性咳嗽きたすことあり
再発性多発軟骨炎やサルコイドーシス、アミロイドーシスが鑑別
●気管・気管支軟化症（TBM）
刃鞘型と三日月型
原因として気管・気管支結核や再発性多発軟骨炎、Mounier-Kuhn症候群（気管気管支巨大症）
●EDAC（過度の動的気道虚脱）
気管気管支軟骨は正常
喘息、COPDにしばしば合併
●気管支動脈瘤、蔓状血管腫
瘤は必ずしも肺静脈へのシャントは伴わない
血管腫は気管支動脈とPVorPAとのシャント、シャントが進行すると呼吸不全や右心不全
手術ではなく経皮的気管支動脈塞栓術(BAE)が第一選択
●気道熱傷
胸部Xpによる気道熱傷スコア0-3：人工呼吸器管理の必要性予測に重要
0：正常、1：肺紋理の増強、2：すりガラス陰影、3：浸潤陰影
気管支鏡が診断に有用、重症度分類0-4：死亡率や急性肺障害と相関  2が中等度狭窄
早期の気管挿管が推奨、喉頭浮腫は24時間がピーク、20-30%で気道狭窄あり、局所・全身ステロイドは使用しないことが推奨される
●気管損傷
分類:Ⅰ〜Ⅲ型（Ⅰ：裂傷 1/3以下、Ⅱ：不完全断裂 1/3以上、Ⅲ：完全断裂）
レントゲン異常は90%で認める
気管支80%、気管15%、気管・気管支5%、気管分岐部周囲2ｃｍ以内が多い
頸部気管損傷は鋭的外傷↔︎膜様部の裂傷は胸腔内外傷・鈍的外傷
●止血処置
圧迫止血、エピネフリン、Nd:YAGレーザー、APC、マイクロ波凝固　×クライオ
●エタノール注入
腫瘍による中枢気道の狭窄・閉塞解除
脱水固定による凝固壊死と血管の収縮、変性による止血効果
1回の注入量は0.1-0.5ml(1回の最大量は合計3ml)
数日後に凝固壊死した部位を生検鉗子で除去する
必要時には日を置いてくり返し可能
●高周波治療（スネア、凝固子、ナイフ、ホットバイオプシー鉗子）、アルゴンプラズマ療法APC、気管支サーモプラスティ
→対極板必要、ガス吸引必要、高濃度酸素不可
APC：接触せず使用
●マイクロ波凝固療法
→対極板不要、ガス吸引不要、高濃度酸素可能
●光線力学療法PDT
腫瘍親和性光感受性物質:タラポルフィンナトリウム(レザフィリン)
レーザー装置：PDレーザ(664nmの赤色レーザー)
レザフィリン 40mg/m2静注、3-6時間後に100J/cm2、120mWで11分7秒レーザー照射
SpO2はみかけ上低下
煙・ガス吸引不要、高濃度酸素可能
接線照射ではないため接線方向に腫瘍が存在する場合は手技が難しい
適応は中心型早期肺癌、直径10mm以下、上皮下層まで
合併症に光線過敏症あり予防的に遮光
●標準的腔内照射
外照射40Gy+腔内照射6Gy×3回
緩和照射以外は1回線量が6Gy越えない様に
●金マーカー留置
4個留置、脱落は17-25%
胸壁から1cm以内、病変の中心から5cm以内、マーカー同士は2cm以上離す
3日間は空けて位置確認CT、左上葉は脱落しやすい
●ステントの適応
予後1ヶ月以上
悪性・良性の中枢気道狭窄
虚脱気道（気管気管支軟化症や再発性多発軟骨炎など）
気道と隣接臓器の瘻孔
種類
シリコンステント(Dumon)：良悪性ともに使用可能（軟性鏡×抜去○）
悪性疾患のみ：自己拡張型金属ステント（ウルトラフレックス　軟性鏡○抜去×）、ハイブリッドステント（AERO　軟性鏡○抜去○）
Tチューブ：上部気道の狭窄、特に声帯直下
適応外：血管病変による気道圧迫、狭窄が区域支まで及ぶ、末梢肺の血流が保てない
食道気管支瘻にはカバードタイプの自己拡張型金属ステント、ダブルステントが推奨
●EWSの適応疾患
手術不能あるいは手術を回避したい続発性難治性気胸、術後遷延する肺瘻、有瘻性膿胸、他臓器との気管支瘻
バルーンテスト行う
●術後気管支断端瘻
吸引性肺炎やARDSのリスク
瘻孔が小さい場合にはインジゴカルミンで確認
周囲の壊死が強い場合や、瘻孔が8mm以上では手術が望ましい
●異物除去
●気管支サーモプラスティ（もう出題されなさそう）
18歳以上、合計5日間PSL 50mg/日、3週ごとに右下葉、左下葉、両側上葉
右中葉は狭窄しやすいためしない
ペースメーカーとICDは禁忌
●肺癌 TNM分類
3-5-7cm
主気管支に及ぶが気管分岐部には及ばない、臓側胸膜、肺門まで連続する無気肺か閉塞性肺炎：T2
壁側胸膜、胸壁、横隔神経、心膜、同一葉内副結節：T3
横隔膜、縦隔、心臓、大血管、反回神経、気管、気管分岐部、食道、椎体、同側の異なった肺葉内結節：T4