急変時の公式「情報・評価・介入」【113B27・改】

113B27

26歳の男性。胸痛を主訴に来院し入院した。出張で午前中に飛行機に乗っていたところ、右肩に軽い痛みが出現した。到着後の空港で歩行中に呼吸困難を自覚し、その後も症状が持続したため、近くの病院を受診した。精査の結果、自然気胸の診断で入院となり、胸腔ドレーンが挿入され持続吸引ドレナージが行われた。
翌朝、担当医が診察したところ、胸腔ドレーンが前日より20cm程度抜け、ドレーン先端から5cm程度が体内にとどまっている状態であった。患者は呼吸困難を訴えず、呼吸数16/分、SpO2 99％(room air)である。
まず行うべき対応はどれか。

a 持続吸引を中止する
b 動脈血ガス分析を行う
c 胸部X線撮影を行う
d 持続吸引圧を2倍に上げる
e 胸腔ドレーンを20cm押し込む

【正解】c

【解説】
医療現場の臨場感あふれる問題です。
新傾向の類いに含まれる問題の一つに挙げられます。

さて、現場で「急変」が起こったときに
医師はどのようなリアクションを取るのか
という原則が、この手の問題に役立ちそうです。

緊急性あり→治療しながら診断する
緊急性なし→診断してから治療する

これが原則です。
そして、この「緊急性」を判断する指標のうち
最も簡便で手軽なのがバイタルサインなのです。
したがって、上記の原則を言い換えると
次のようになります。

バイタル異常あり→治療しながら診断する
バイタル異常なし→診断してから治療する

113B27は、バイタルサインが安定しているので
後者の対応となります。

別の視点から考えると、
急変時の対応は次の公式が成立します。

①情報収集→②評価→③介入
(→④効果判定)

これを選択肢に当てはめると以下のようになります。

<選択肢考察>
a 持続吸引を中止する　　　　　 ③介入
b 動脈血ガス分析を行う　　　　 ①情報収集
c 胸部X線撮影を行う　　　　　　①情報収集
d 持続吸引圧を2倍に上げる　　　③介入
e 胸腔ドレーンを20cm押し込む　③介入

③介入するには、①情報収集・②評価のステップが必要なので、
この時点で選択肢はbとcに絞られることになります。

低酸素血症も無く、呼吸トラブルが無いので、
現時点で動脈血ガス分析には有用な情報が含まれそうにありません。
正解は、胸部X線撮影で、チューブ先端の位置確認を行います。
胸腔内に止まっていれば、ドレナージ可能になります。
ただし、もう気胸が十分に改善している場合には
チューブ抜去の根拠にもなりますし、
チューブ先端が胸腔外にある場合には再挿入の根拠にもなります。

以下、113B27のアレンジ問題/解説です。
これはtwitterでの「国試デフォルメ」という企画をもとに執筆したものです。
・直近の過去問を微妙にアレンジ
・正答率6-9割の範囲になるよう作問
・本番を想定して平易な問題も配置
・少し迷いが生じるような仕掛け
・既存の知識でカバーできる難易度
というグランドルールを原則として作問しました。

【113B27・改】
自然気胸で入院となった26歳男性が、胸腔ドレナージを施行された。翌朝、担当医が診察したところ、胸腔ドレーンが前日より20cm程度抜けていた。バイタルサインは安定している。まず行うべき対応はどれか。

○ 動脈血ガス分析を行う
○ 胸部X線撮影を行う

【正解】
胸部X線撮影を行う

【解説】
113B27は、現場の雰囲気を汲んだ良問です。
実際の試験では、選択肢a「持続吸引を中止する」と
選択肢c「胸部X線撮影を行う」で回答が二分されました。

チューブが20cm抜けましたが、患者に害を及ぼしていないので
現場の把握をするという判断が正解になります。

動脈血ガスを積極的に選ばない理由としては
「バイタルサインは安定」の箇所です。
バイタルサインには呼吸数が含まれているので、
チューブトラブルによる呼吸の異常については
鋭敏に呼吸数(増加)で気づくことができるからです。

臨床医の観点からすれば、
前述の「急変時の対応の公式」は医師国家試験にも
よく当てはまるルールなので、紹介しました。
現場風の問題が出題されたときには役立つと思います！

文責) まなびのデザイン　民谷 健太郎

●参考
羊土社「医師国家試験の取扱説明書」民谷健太郎 著
□ p219 #46 置かれている状況を的確に把握する
□ p191 #39 優先度を考えてdecision makingを組み立てる