シナリオシート① 入院初日 朝回診

【症例】
垣堂 炎(かきどう えん) 69歳男性 ADL自立・自宅暮らし
特に既往歴は無く、5日前にインフルエンザ感染症にかかった。
一旦解熱したが、発熱、呼吸苦、湿性咳嗽を主訴に昨夜に受診した。
細菌性肺炎の診断で入院となった。
アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回 投与開始されている。

回診時の訴えは次の通りである。
「呼吸が苦しい。熱があるせいか体が重たく感じて動けない。」

身体診察から得た情報
・右前胸部と右背部で吸気時にCoarse Crackleを聴取
・苦しそうな表情をしているが、呼吸補助筋の使用なし　陥没呼吸なし
※症例は架空のものであり、実在する患者とは無関係である

[課題]
1) 資料1-1, 1-2, 1-3, 1-4を参考に、Day1の朝回診の診療録をフォームに記入してください。なお、カルテ記載はSOAP形式もしくはPOMR形式に沿って行ってください。

2) 現時点で想起されたClinical Questionを挙げてください。

■以下のURLは記入フォームとリンクしています。
アクセスして上記1),2)を記入してください

https://forms.gle/LasThzunWWUufWpN8

資料1-1 回診時の視覚的情報(イラスト)
資料1-2 経過表(表)
資料1-3 入院時指示
資料1-4 入院時サマリ(ER初療医 記載)

資料1-1

資料1-2

資料1-3
<入院時指示>
食事：常食
内服：なし
点滴：酢酸リンゲル液 1,500mL/day　アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回
バイタル測定：3検
血糖値：朝のみ測定
安静度：病棟内フリー
保清：清拭のみ
酸素：鼻カヌラ 3L/分　(スケール指示あり)

<デバイス>
鼻カヌラ
末梢静脈ルート(左前腕20G)

資料1-4

69歳男性
【主訴】発熱
【現病歴】来院1週間前にインフルエンザの診断でオセルタミビルを5日分処方された。一旦解熱したが、内服を終了した翌日から高熱、咳嗽および濃性痰が出現したため受診した。鼻漏なし、咽頭痛なし、下痢なし。
【既往歴】通院歴なし・入院歴なし
【内服歴】定期内服薬なし
オセルタミビル 75mg 1回1Cap 1日2回 (来院前日まで5日間服用)
アセトアミノフェン 300mg 1回3錠 1日3回 (3日間内服し中止した)
【社会生活歴】 ADL自立・自宅暮らし KeyPerson: 妻(同居)
【身体所見】
身長 170cm 体重 68kg
意識清明　体温 39.1℃ 脈拍 112/分、整　血圧 108/82mmHg
呼吸数 24/分　SpO2 98%(鼻カヌラ酸素 3L/分)
眼瞼結膜:貧血なし　眼球結膜: 黄染なし 咽頭発赤なし　扁桃肥大なし　白苔なし
頸部リンパ節:腫張なし・圧痛なし　甲状腺腫大なし
心音に異常なし　Ⅰ音(→)　Ⅱ音(→)　Ⅲ音(-)　Ⅳ音(-)
腹部：平坦、軟、圧痛なし　肝・脾を触知しない
下腿浮腫なし　皮疹なし

【検査所見】
<血液所見> 赤血球 378万、Hb 10.8g/dL、Ht 36%、
白血球 17,200(桿状核好中球 4％、分葉核好中球 84％、単球 2％、リンパ球 10％)
<血液生化学所見> 総蛋白 7.5g/dL、アルブミン 4.2g/dL、
尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 8.8mg/dL、
Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 106mEq/L、CRP 8.8mg/dL

<胸部レントゲン写真> 右中肺野に大葉性の浸潤影を認める。
CTR 50%　CPAngle左右ともにsharp

【入院後経過】
インフルエンザ感染症後の細菌肺炎の診断で
アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回 投与で治療開始とした。
メイン点滴は酢酸リンゲル 1,500mL/日とする。