シナリオシート④ 入院4日目 朝回診

【症例】
垣堂 炎(かきどう えん) 69歳男性 診断) インフルエンザ感染後の細菌性肺炎

回診時の訴えは次の通りである。
「昨夜、熱が出ました。今朝も熱っぽいです。」
「でも、昨日より随分と体が楽です。呼吸苦はほとんど感じなくなりました。」
「そろそろシャワーに入りたいです。可能ですか?」

身体診察から得た情報
・呼吸音 清明、明らかな副雑音は聴取しない。
・心音 Ⅰ音 異常なし、Ⅱ音 異常なし、Ⅲ音、Ⅳ音は聴取しない、心雑音は聴取しない。

3/4朝の時点での オーダー/指示
- 食事：常食　　- 内服：なし
- 点滴：酢酸リンゲル液 500mL/day　アンピシリン・スルバクタム 3g 1日4回
- 3/3時点で、血糖測定は中止し、生体情報モニタによるモニタリングも中止した。
※症例は架空のものであり、実在する患者とは無関係である

[課題]
1) 資料4-1,4-2を参考に、Day4の朝回診の診療録をフォームに記入してください。なお、カルテ記載はSOAP形式もしくはPOMR形式に沿って行ってください。

2) 現時点で想起されたClinical Questionを挙げてください。

■以下のURLは記入フォームとリンクしています。
アクセスして上記1),2)を記入してください

https://forms.gle/KpQKQq4rtzVCEuhw8

資料4-1 回診時の視覚的情報(イラスト)
資料4-2 経過表(表)

資料4-1

資料4-2